Diagnose Rheumatoide Arthritis

Wenn die Gelenke dauerhaft entzündet sind

Die rheumatoide Arthritis, abgekürzt RA, ist eine dauerhafte (chronische) und fortschreitende entzündliche Gelenkerkrankung. Diese Entzündung führt dazu, dass die Gelenke druckempfindlich sind, schmerzen und anschwellen. Behandelt man diese chronische Entzündung nicht, schreitet sie weiter fort, und die entzündete Gelenkinnenhaut wuchert in den Knorpel und den benachbarten Knochen hinein. Eine unwiederbringliche Zerstörung des Gelenks und des Knochens mit Verformung und Versteifung bis hin zur völligen Unbeweglichkeit des betroffenen Gelenks können die Folgen sein.

Meist verläuft die Krankheit schubweise, ein Schub dauert typischerweise zwischen einigen Wochen bis Monaten. Zwischen den einzelnen Schüben lassen die Beschwerden nach.

Neben den Gelenkschmerzen können bei der RA auch andere Teile des Körpers wie die Sehnen und Sehnenscheiden, die in der Nähe der Gelenke liegen, sowie Augen, Blutgefäße und auch innere Organe betroffen sein. Viele Patienten klagen zudem über allgemeine Symptome wie Müdigkeit und Erschöpfung, Schwäche, Abgeschlagenheit und Antriebslosigkeit, zusammengefasst als Fatigue bezeichnet.

Man spricht daher bei der rheumatoiden Arthritis auch von einer systemischen Erkrankung, bei der das gesamte „System Körper“ in Mitleidenschaft gezogen wird, welche das Wohlbefinden und die Lebensqualität erheblich einschränken kann.

Aufbau und Funktion eines gesunden Gelenks

Gelenke machen uns beweglich

Um besser zu verstehen, was genau bei einer RA mit den Gelenken passiert, ist es wichtig, zunächst den Aufbau eines gesunden Gelenks zu betrachten.

Anatomisch gesehen ist ein Gelenk die bewegliche Verbindungsstelle zwischen zwei oder mehreren Knochen, so dass diese sich gegeneinander bewegen können. Das menschliche Skelett besteht aus über 200 Knochen, die meist durch Gelenke miteinander verbunden sind. Gelenke sorgen also zusammen mit Bändern, Sehnen und Muskeln dafür, dass wir uns bewegen können.

Auch wenn die verschiedenen Gelenke des Körpers unterschiedliche Aufgaben erfüllen, sind sie im Wesentlichen alle nach dem gleichen „Bauplan“ aufgebaut. Demnach besteht ein Gelenk aus:

Aufbau eines gesunden Gelenks

• zwei Knochen, die so geformt sind, dass sie optimal zueinander passen
  • das Ende des einen Knochens ist der Gelenkkopf, das andere Ende die Gelenkpfanne
  • Gelenkkopf und Gelenkpfanne sind beide mit einem dünnen Knorpel überzogen
  • dieser Knorpel wirkt wie eine Art Puffer und Stoßdämpfer und schützt den Knochen vor Abnutzung
• einem Gelenkspalt zwischen den Knochenenden
  • der Gelenkspalt ist mit der gelartigen Gelenkschmiere (Synovialflüssigkeit, auch Synovia genannt) gefüllt
  • die Gelenkschmiere dient als Gleitmittel und versorgt den Knorpel mit Nährstoffen
• einer Gelenkkapsel, die das Gelenk umgibt und zusammen mit Bändern, Sehnen und Muskeln seine schützende Außenhülle bildet
• einer Gelenkinnenhaut (Synovialis), die das Gelenk von innen auskleidet
  • die Gelenkinnenhaut bildet die Synovialflüssigkeit

Jährlich erkranken 25.000 Deutsche neu

Weltweit erkranken ca. 0,5 % bis 1 % der Bevölkerung an einer rheumatoiden Arthritis, die damit die häufigste entzündliche Gelenkerkrankung ist.In Deutschland sind derzeit schätzungsweise 800.000 Menschen betroffen, jedes Jahr wird die Diagnose bei ca. 25.000 Menschen neu gestellt. Frauen sind dreimal häufiger betroffen als Männer. Die Erkrankung kann in jedem Alter auftreten, am häufigsten zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr.1

Überreagierendes Immunsystem steht im Vordergrund

Die Ursache für die rheumatoide Arthritis ist nicht eine Gelenkabnutzung wie bei der Arthrose, sondern eine fortschreitende Entzündung der Gelenke. Das bedeutet, die RA ist eine entzündliche Gelenkerkrankung.

Trotz der Fortschritte intensiver Forschungsarbeiten in den letzten Jahren ist noch nicht vollständig geklärt, wodurch die Entzündung im Gelenk ausgelöst wird. Jedoch ist eines sicher: Eine Überreaktion des Abwehrsystems (Immunsystem) unseres Körpers spielt eine sehr wichtige Rolle dabei (Welche Rolle spielt das Immunsystem bei der RA?).

Diese Überreaktion kann unter anderem ausgelöst werden durch Umwelteinflüsse wie Infektionskrankheiten und, bei entsprechender genetischer Vorbelastung, auch durch das Rauchen. So konnte man nachweisen, dass Patienten mit einer bestimmten genetischen Voraussetzung ein mehr als 20-fach erhöhtes Risiko zur Entwicklung einer rheumatoiden Arthritis haben, wenn sie Raucher waren.1 Auch scheint die RA bei Patienten, die rauchen, schwerer zu verlaufen als dies bei Nichtrauchern der Fall ist.

Komplexes Verteidigungssystem: Effektiver Schutz vor Keimen

Ständig umgeben uns Millionen von Krankheitserregern. Dass wir nur selten auch tatsächlich krank werden, haben wir unserem körpereigenen Abwehrsystem, medizinisch auch Immunsystem genannt, zu verdanken.

Das Immunsystem hat im Wesentlichen drei Aufgaben: Die Krankheitserreger oder andere schädigende Reize zu entdecken, zu identifizieren und sie dann zu zerstören. Das Immunsystem ist also eine Art Körperpolizei, die sofort mit Erste-Hilfe-Maßnahmen startet, sobald Krankheitserreger Schutzbarrieren wie die Haut oder die Schleimhaut überwunden haben und in den Körper eingedrungen sind.

Um diese Aufgabe effizient erfüllen zu können, verfügt das Immunsystem über Spezialeinheiten in Form von bestimmten Zellen im Blut und in verschiedenen Organen. Dringen Krankheitserreger in den Körper ein, so werden sie von diesen Abwehrzellen gezielt bekämpft und damit unschädlich gemacht. Zu den wichtigsten Spezialeinheiten der Körperpolizei im Kampf gegen körperfremde Eindringlinge gehören weiße Blutkörperchen (Leukozyten) und hier speziell die sogenannten T-Zellen und B-Zellen.

Ein gesundes Abwehrsystem bekämpft Viren und Bakterien

Der Kampf gegen die Krankheitserreger im Körper verläuft immer nach dem gleichen Muster, nämlich in Form einer Entzündung, die durch bestimmte Botenstoffe ausgelöst werden: Das betroffene Gebiet ist gerötet, überwärmt, geschwollen und schmerzt. Diese klassischen Zeichen der Entzündung sind schon seit dem Altertum bekannt.

Eine Entzündung ist also eine sehr wirksame und sinnvolle Methode des Immunsystems, mit Krankheitserregern und anderen schädigenden Reizen fertig zu werden. Mit der Entzündungsreaktion werden die Erreger bekämpft und beseitigt. Ist das geschehen, heilt die Entzündung vollständig ab, und der Patient hat keine Beschwerden mehr.

Die T-Zellen (T-Lymphoyzten) sind als eine Untergruppe der weißen Blutkörperchen (Leukozyten) eine Spezialeinheit des körpereigenen Abwehrsystems. Sie laufen durch den Körper sozusagen „auf Streife“ und suchen nach schädlichen Krankheitserregern. Wenn sie Krankheitserreger identifiziert haben, benachrichtigen sie durch Botenstoffe die B-Zellen, damit diese die Waffen des Immunsystems, die Antikörper, herstellen.

T-Zellen werden im Knochenmark gebildet und reifen dann im Thymus heran (das „T“ steht für „Thymus“). Der Thymus ist eine innere Drüse und liegt hinter dem Brustbein über dem Herzbeutel. Bei der Geburt und im Kindesalter ist der Thymus voll ausgebildet. Im Laufe der Jahre bildet er sich zunehmend zurück. Vom Thymus aus gelangen die T-Zellen über das Blut in alle Organe und Gewebe des Körpers.

B-Zellen (B-Lymphozyten) sind ebenfalls eine Untergruppe der weißen Blutkörperchen (Leukozyten) und eine Spezialeinheit des körpereigenen Abwehrsystems. B-Zellen werden im Knochenmark gebildet und reifen dort auch heran (das „B“ steht für „Bone marrow“, der englische Begriff für „Knochenmark“).

Nach dem Kontakt mit Krankheitserregern wandeln sich B-Zellen zu Plasmazellen um. Die Aufgabe von Plasmazellen ist es, die Abwehrwaffen des Immunsystems, die sogenannten Antikörper, herzustellen. Antikörper heften sich an die Krankheitserreger an und markieren sie damit. Dadurch erkennen andere Spezialeinheiten des Abwehrsystems, dass es sich hierbei um „Feinde“ handelt, und zerstören die Erreger.

Die Abwehrzellen verständigen sich untereinander über bestimmte Botenstoffe (Zytokine). Damit wird erreicht, dass Krankheitserreger oder schädigende Reize erkannt und im Rahmen einer Entzündungsreaktion entfernt werden.

Zu den wichtigsten Botenstoffen gehören vor allem Interleukin-1 (abgekürzt IL-1), Interleukin-6 (IL-6) und der Tumor-Nekrose-Faktor alpha, abgekürzt TNF-alpha. Alle drei sind stark entzündungsfördernde Stoffe und werden sowohl von den T- als auch von den B-Zellen gebildet.

Übrigens hat der Begriff „Tumor-Nekrose-Faktor“ gar nichts damit zu tun, dass ein Tumor vorliegt. Der Stoff hat seinen Namen lediglich daher, dass Forscher vor mehr als dreißig Jahren in Untersuchungen im Reagenzglas festgestellt haben, dass TNF-alpha auch bestimmte Tumorzellen abtöten kann.

Alle drei Botenstoffe finden sich auch in großer Menge in den entzündeten Gelenken von Patienten mit rheumatoider Arthritis und sind verantwortlich für die Auslösung von Schmerzen und die Zerstörung der Gelenke (Welche Rolle spielt das Immunsystem bei der RA?).

Das Wissen um die Bedeutung der Botenstoffe bei der rheumatoiden Arthritis hat man sich zu Nutze gemacht und Medikamente entwickelt, die diese Entzündungsstoffe ausschalten (Biologika).

Körpereigene Spezialeinheiten greifen die Gelenkinnenhaut an

Bei der rheumatoiden Arthritis kommt es zu einer Überreaktion des Immunsystems. Die Folge: Das Immunsystem wird zu stark und erkennt einen Bestandteil des Körpers — genauer gesagt: die Gelenkinnenhaut — fälschlicherweise als fremd und löst damit eine Immunreaktion, also eine Entzündung aus. Die rheumatoide Arthritis wird also nicht durch ein zu schwaches, sondern im Gegenteil durch ein zu starkes, überreagierendes Immunsystem ausgelöst.

Allgemein nennt man diese Erkrankungen, deren Ursache eine überschießende Reaktion des Immunsystems gegen körpereigenes Gewebe ist, Autoimmunerkrankungen. Anstelle krankheitsverursachender Keime werden bestimmte Bestandteile des eigenen Körpers irrtümlich als Feind angesehen und von den Spezialeinheiten T- und B-Zellen bekämpft. Die rheumatoide Arthritis gehört damit zur Gruppe der Autoimmunerkrankungen.

Warum der eigene Körper auf Selbstangriff umschaltet, gibt den Forschern immer noch Rätsel auf. Vermutet werden genetische Ursachen und verschiedene Umwelteinflüsse und Infektionskrankheiten in der Vorgeschichte.

Überreagierendes Immunsystem bei Autoimmunerkrankungen

Im Fall der rheumatoiden Arthritis bekämpfen die Spezialeinheiten T- und B-Zellen die eigenen Gelenke, genauer gesagt die Gelenkinnenhaut, die das Gelenk von innen auskleidet (Aufbau und Funktion eines gesunden Gelenks). Wie bei der Abwehr von Krankheitserregern kommt es auch bei der rheumatoiden Arthritis zu einer Entzündungsreaktion, die nach dem beschriebenen Muster einer Entzündung abläuft, nur dass sie sich dieses Mal im Gelenk abspielt und sich die Gelenkinnenhaut entzündet. Hauptverursacher der Entzündung der Gelenkinnenhaut sind große Mengen der entzündlichen Botenstoffe TNF-alpha und Interleukine. Schmerzen, Schwellung und eine eingeschränkte Beweglichkeit sind die Folgen.

Generalangriff von Entzündungsstoffen im Gelenk bei rheumatoider Arthritis

Ein wichtiger Unterschied der Entzündung bei der rheumatoiden Arthritis im Vergleich zur normalen Entzündung ist jedoch, dass durch das überreagierende Immunsystem ständig neue T- und B-Zellen gebildet und ins Gelenk geschickt werden. Damit kann die Entzündung nicht ausheilen, sondern wird immer wieder neu entfacht und angeheizt. Der Mediziner spricht von einer chronischen, also dauerhaften Entzündung der Gelenke.

Behandelt man diese chronische Entzündung nicht, schreitet sie weiter fort, und die entzündete Gelenkinnenhaut wuchert in den Knorpel und den benachbarten Knochen hinein. Eine unwiederbringliche Zerstörung des Gelenks und des Knochens mit Verformung und Versteifung bis hin zur völligen Unbeweglichkeit des betroffenen Gelenks können die Folgen sein.

Um dies zu vermeiden und die Funktion der Gelenke zu erhalten, muss die rheumatoide Arthritis frühzeitig behandelt werden (Medikamentöse Therapie).

Drei Hauptsymptome: Schmerzen, Schwellung, Morgensteifigkeit

Die rheumatoide Arthritis ist eine Autoimmunerkrankung, bei der die Gelenkinnenhaut durch das überreagierende körpereigene Abwehrsystem (Immunsystem) angegriffen wird. Dadurch entsteht eine Entzündung; die Gelenke schwellen an und werden druckempfindlich.2 Unbehandelt führt dieser Prozess am Ende zur Zerstörung der Gelenke.

Zu den typischen Krankheitszeichen (Symptome) der rheumatoiden Arthritis gehören Gelenkschwellungen, die sich weich und prall-elastisch anfühlen, sowie Schmerzen in den betroffenen Gelenken.2 Dadurch wird die Beweglichkeit eingeschränkt. Die Schmerzen durch die Gelenkentzündung treten häufig in Ruhe auf, oft sind sie nachts am stärksten. Druck auf das Gelenk sowie eine maximale Beugung oder Streckung verstärken die Schmerzen.

Charakteristisch ist zudem eine verminderte Greifkraft in den Händen, ein richtiger Faustschluss ist oft nicht mehr möglich. Die Betroffenen berichten dadurch über zunehmende Schwierigkeiten und Schmerzen bei Alltagstätigkeiten: Aufschrauben von Marmeladengläsern, Knöpfe zumachen oder die Kaffeetasse halten werden immer schwieriger und sind mit starken Schmerzen verbunden.

Typischer Befund bei einem Patienten mit rheumatoider Arthritis

Die verminderte Beweglichkeit der Gelenke ist üblicherweise morgens nach dem Aufwachen am stärksten ausgeprägt, weswegen sie deshalb auch als „Morgensteifigkeit“ bezeichnet wird. Diese Morgensteifigkeit kann länger als eine Stunde andauern und tritt später am Tag auch nach Ruhephasen nicht wieder auf.3 Das ist einer der wesentlichen Unterschiede zu den Gelenkschmerzen bei Verschleiß der Gelenke (Arthrose), bei der die Schmerzen vorwiegend belastungs- und bewegungsabhängig sind und nach kurzen Ruhepausen immer wieder auftreten.

Ein weiteres Kennzeichen für die rheumatoide Arthritis ist der Befall bestimmter Gelenke. Die Erkrankung beginnt typischerweise an den kleinen Gelenken, also häufig an den Fingergrund- und Fingermittelgelenken sowie den Handgelenken. Fast immer sind beide Hände betroffen, der Befall ist also symmetrisch. Die Endgelenke sind oft ausgespart. Auch die Zehengrundgelenke können betroffen sein.

Betroffene Gelenke bei rheumatoider Arthritis

Im Laufe von Wochen oder Monaten kann die Entzündung auf immer mehr Gelenke übergreifen. Dadurch werden die Beweglichkeit der Patienten und damit auch das Alltagsleben erheblich eingeschränkt.

Neben den Gelenken können sich auch die Sehnenscheiden entzünden und anschwellen (z. B. die Fingerstrecksehnen auf dem Handrücken). Auch mittlere und große Gelenke wie Schulter-, Ellenbogen-, Hüft-, Knie-, Sprunggelenke und die Halswirbelsäule sowie die Schleimbeutel können betroffen sein.2,3

Nicht selten berichten Patienten über Grippe-ähnliche Allgemeinsymptome in Form von Müdigkeit, Erschöpfung (Fatigue), Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, leichtes Fieber oder Muskelschmerzen, die vor den Gelenkbeschwerden oder begleitend dazu auftreten.

Bei ungefähr 20 % der Patienten finden sich so genannte Rheumaknoten. Rheumaknoten sind derbe, ertastbare, verschiebliche und nicht schmerzhafte Knoten, die unter der Haut liegen. Sie bilden sich besonders an Körperstellen, die oft Druck ausgesetzt sind, beispielsweise an den Unterarmen (durch Aufstützen) oder am Hinterkopf (durch Liegen).

Je früher die Diagnose „Rheumatoide Arthritis“ gestellt wird, desto eher kann die Behandlung beginnen (Früherkennung). Das verbessert entscheidend den Verlauf der Erkrankung.

Allerdings sind die ersten Anzeichen der Erkrankung oft schwer zu fassen. Der Rheuma-Check ist ein wissenschaftlich geprüfter Fragebogen, der hilft, ein hohes Risiko für entzündliches Rheuma rechtzeitig zu erkennen. Mehr dazu erfahren Sie unter http://rheumacheck.rheumanet.org/.

Meist schubartiger Verlauf

Der Verlauf der unbehandelten rheumatoiden Arthritis ist von Patient zu Patient sehr unterschiedlich und lässt sich kaum vorhersagen.

Die Erkrankung kann schleichend beginnen, jahrelang auf einige wenige Gelenke beschränkt bleiben und sich mit Phasen starker Entzündung und Phasen schwacher Entzündung abwechseln. Dies nennt man einen schubartigen Verlauf. Ein Schub dauert typischerweise mehrere Wochen bis mehrere Monate. Zwischen den einzelnen Schüben lassen die Beschwerden nach.

Bei einigen Betroffenen beginnt die Erkrankung dagegen plötzlich, und innerhalb von Wochen oder Monaten werden sehr viele Gelenke auf einmal befallen. Durch die andauernde starke Entzündung kann es innerhalb kurzer Zeit zur rasch fortschreitenden Verformung und Versteifung bis hin zur völligen Unbeweglichkeit des betroffenen Gelenks kommen.

Glücklicherweise haben 85% bis 90% der Patienten milde bis mittelschwere Verläufe, aggressive Verlaufsformen kommen nur bei ca. 10% bis 15% der Erkrankten vor.3

Neben den entzündeten Gelenken können auch andere Organsysteme wie Blutgefäße, Herz, Lunge, Speichel- oder Tränendrüsen und Augen betroffen sein. Das zeigt, dass der ganze Körper in den Entzündungsprozess eingebunden ist. Man spricht daher bei der rheumatoiden Arthritis auch von einer systemischen Erkrankung, bei der das gesamte „System Körper“ in Mitleidenschaft gezogen wird.

Frühe Diagnose und Behandlung stoppen Gelenkzerstörung

Je früher eine rheumatoide Arthritis (RA) festgestellt wird, umso besser kann der Krankheitsverlauf günstig beeinflusst werden. Denn man weiß heute, dass die Gelenkzerstörung zu Beginn der Erkrankung am stärksten fortschreitet. 4 Gleichzeitig lässt sich das Fortschreiten der Gelenkzerstörung zu diesem frühen Zeitpunkt am besten durch Basismedikamente stoppen.

Daher gilt: Eine frühzeitige Behandlung — innerhalb der ersten sechs Monate nach Diagnosestellung begonnen – senkt deutlich das Risiko für eine Gelenkzerstörung und damit einen Funktionsverlust. So erhöht sich die Chance für eine Remission. 4 „Remission“ bedeutet: Der Patient hat keine Beschwerden mehr, und die Erkrankung ist zum Stillstand gekommen. Die dauerhafte Remission ist heute erklärtes Ziel der RA-Behandlung von Anfang an. Denn dann ist die Erkrankung gut kontrolliert, und ein Fortschreiten der entzündlichen Gelenkveränderungen ist nicht zu erwarten.

Voraussetzung dafür ist, dass die Erkrankung früh erkannt wird. Wichtig ist dabei auch, dass Sie schnell zu einem Spezialisten, dem so genannten Rheumatologen, überwiesen werden, damit keine wertvolle Zeit verloren geht. Denn für die Diagnose und Behandlung der rheumatoiden Arthritis sind die besonderen Erfahrungen eines speziell dafür ausgebildeten Facharztes notwendig.

Weil eine frühe Diagnose so wichtig ist, bieten einige rheumatologische Praxen und Zentren mittlerweile Frühdiagnose-Sprechstunden an. Überwiesen durch Ihren Hausarzt, ist es dort möglich, innerhalb kurzer Zeit einen Untersuchungstermin bei einem Rheumatologen zu bekommen. So kann bei Bestätigung der Diagnose durch den Spezialisten die Behandlung möglichst schnell begonnen werden. Rheumazentren und Angebote von Frühdiagnose-Sprechstunden in Ihrer Nähe finden Sie unter Eingabe Ihrer Postleitzahl in der Rheuma-Landkarte der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh), der Fachgesellschaft der Fachärzte für Rheumatologie in Deutschland.

Leider gibt es keinen einfachen Test, mit dem sich schnell und sicher bestimmen lässt, ob eine rheumatoide Arthritis vorliegt oder nicht. Die Diagnose setzt sich wie ein Puzzle aus vielen Einzelbefunden zusammen. Besonders wichtig dabei sind

• die Krankengeschichte (Anamnese)
• die körperliche Untersuchung
• die Blutuntersuchung und
• die Röntgenaufnahmen

Der erste Schritt zur Diagnose

Die Krankengeschichte, die der Arzt durch gezielte Befragung zu Ihren aktuellen Beschwerden erhebt, ist der erste Schritt in der Diagnose jeder Erkrankung und so auch bei der rheumatoiden Arthritis. Dadurch kann sich der Arzt ein erstes Bild über die vorliegenden Krankheiten machen. Bedenken Sie dabei: Sie erleichtern und beschleunigen mit den Informationen, die Sie Ihrem Arzt zu Ihren Beschwerden geben, die Diagnosestellung.

Im Vordergrund stehen folgende Fragen:

• Seit wann haben Sie diese Beschwerden schon?
• Welche Gelenke sind betroffen?
• Sind die Beschwerden einseitig oder beidseitig?
• Wie würden Sie den Schmerz beschreiben: Ist er brennend, stechend, stumpf oder wandernd?
• Haben die Beschwerden plötzlich oder schleichend begonnen?
• Tritt der Schmerz zu bestimmten Tageszeiten auf?
• Haben Sie eine Morgensteifigkeit der schmerzenden Gelenke bemerkt?
• Tritt der Schmerz nach Belastung auf oder ist er immer, auch in Ruhe, vorhanden?
• Beeinflussen Kälte oder Wärme die Schmerzen?
• Strahlt der Schmerz aus?
• Haben Sie bei bestimmten Tätigkeiten Schmerzen?
• Stören Sie die Schmerzen nachts beim Schlafen, wachen Sie davon auf?
• Sind Sie durch die Schmerzen in Ihrem Alltag eingeschränkt?
• Haben Sie weitere Beschwerden wie allgemeine Abgeschlagenheit und Müdigkeit bemerkt?
• Gab es besondere Begleitumstände zu Beginn der Schmerzen, z. B. Infektionen, Durchfall, andere Erkrankungen?
• Hatten Sie bereits in der Vergangenheit ähnliche Beschwerden?
• Gibt es in Ihrer Familie Erkrankungen der Knochen und Gelenke?

Untersuchung der Hände auf druckschmerzhafte und geschwollene Gelenke bei Verdacht auf RA

Geschwollenen und druckschmerzhaften Gelenken auf der Spur

Nach dem ausführlichen Gespräch und der Anamnese wird der Arzt Sie umfassend körperlich untersuchen.

Im Mittelpunkt stehen dabei natürlich die Gelenke und hier speziell die Hände, da sie oft die Krankheit des Patienten besonders gut widerspiegeln. Man sagt auch: Die Hände sind die Visitenkarte des Patienten mit rheumatoider Arthritis. Ein besonderes Augenmerk legt der Arzt dabei auf Schwellungen, Schmerzen, Rötungen und Bewegungseinschränkungen — alles Symptome, die auf eine Entzündung hindeuten. Auch die Muskelkraft wird überprüft.

Dazu wird der Arzt den gesamten Bewegungsapparat auf Druck- und Bewegungsschmerz sowie Muskelkraft untersuchen. Zudem wird die Beweglichkeit der einzelnen Gelenke im Liegen, Stehen und bei aktiver Bewegung beurteilt.

Nach Entzündungszeichen fahnden

Kann man die rheumatoide Arthritis im Blut feststellen? Nein, einen eindeutigen speziellen Bluttest dazu gibt es leider nicht. Aber die chronische Entzündung, die in den Gelenken und im gesamten Körper vorhanden ist, lässt sich anhand bestimmter Entzündungszeichen nachweisen. Dazu gehören die Blutkörperchen-Senkungsgeschwindigkeit (BSG) und das C-reaktive Protein (CRP). Sind beide Werte erhöht, deutet das darauf hin, dass eine Entzündung im Körper vorliegt, egal, welche Krankheit die Ursache dafür ist.

Für sich alleine genommen sind diese Blutwerte daher nicht aussagekräftig für eine rheumatoide Arthritis, da sie beispielsweise auch bei einer schweren Erkältung erhöht sein können. Sie sind aber ein wichtiger Baustein auf dem Weg zur richtigen Diagnose.

Die Blutkörperchen-Senkungsgeschwindigkeit (BSG), oft auch Blutsenkungsgeschwindigkeit oder einfach nur Blutsenkung genannt, gehört zum Grundprogramm einer jeden Routine-Blutuntersuchung, speziell bei Verdacht auf eine Entzündung.

Blut besteht aus zwei Anteilen: Dem flüssigen Blutplasma und dem festen Anteil, den Blutzellen, auch Blutkörperchen genannt. Die BSG gibt an, wie schnell die Blutkörperchen, also die festen Bestandteile des Blutes, sich innerhalb einer Stunde durch die Schwerkraft von dem flüssigen, klaren Anteil, dem Blutplasma, absetzen und in einem Reagenzglas zu Boden sinken. Wenn die Blutkörperchen schneller als normal sinken, spricht man von einer erhöhten Blutsenkungsgeschwindigkeit.

Grundsätzlich gilt: Eine erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit ist ein Hinweis auf eine Entzündung im Körper, wie sie auch bei der rheumatoiden Arthritis zu finden ist.

Die Obergrenzen für die BSG liegt 5

• bei Frauen unter 50 Jahre bei 20 Millimeter pro Stunde (mm/h) und über 50 Jahre bei 30 Millimeter pro Stunde (mm/h)
• bei Männern unter 50 Jahre bei 10 Millimeter pro Stunde (mm/h) und über 50 Jahre bei 20 Millimeter pro Stunde (mm/h)

Blutsenkungsgeschwindigkeit - Blutuntersuchung bei Verdacht auf eine RA

Auch das C-reaktive Protein, abgekürzt CRP, ist ein Blutwert, mit dem sich eine Entzündung nachweisen lässt. Das CRP ist ein Eiweißstoff, der in der Leber als Reaktion auf eine Entzündung vermehrt gebildet wird. Da sich bei einer rheumatoiden Arthritis die Gelenke entzünden, kann im Blut ein erhöhter CRP-Wert nachgewiesen werden. Dieser Wert ist aber ähnlich wie die Blutsenkungsgeschwindigkeit auch erhöht, wenn eine andere Erkrankung Ursache für die Entzündung ist.

Die Obergrenze für das CRP liegt für Frauen und Männer bei 5 Milligramm pro Liter (mg/l). 6

Der Rheumafaktor(RF) ist ein Eiweißstoff im Blut, der von einem überreagierenden Immunsystem gebildet wird. Er ist ein Anzeichen für eine Autoimmunerkrankung und ist ein so genannter Auto-Antikörper, also ein Antikörper, der vom überreagierenden Immunsystem gebildet wird und fälschlicherweise gegen körpereigene Bestandteile gerichtet ist.

Der Name „Rheumafaktor“ ist etwas irreführend, denn nicht bei allen Patienten mit rheumatoider Arthritis ist der Rheumafaktor im Blut vorhanden. Und umgekehrt kann der Wert auch ohne rheumatoide Arthritis erhöht sein.

Bei etwa der Hälfte der Patienten mit entzündlichem Gelenkrheuma ist der Rheumafaktor vorhanden, also positiv.7 Ein positiver Rheumafaktor kann aber auch bei anderen Erkrankungen des Muskel- oder Skelettsystems vorkommen. Der Rheumafaktor ist in seltenen Fällen sogar bei gesunden Menschen im Blut nachweisbar.

Das heißt also: Ein positiver, also vorhandener Rheumafaktor macht eine rheumatoide Arthritis wahrscheinlicher, beweist sie aber nicht. Ein negativer, nicht vorhandener Rheumafaktor macht eine rheumatoide Arthritis unwahrscheinlicher, schließt sie aber nicht aus.

Die Obergrenzen für den Rheumafaktor liegen je nach Messmethode bei Frauen und Männern bei 20 Internationalen Einheiten pro Milliliter (International Units pro Milliliter, IU/ml).7

Wesentlich aussagekräftiger für die Diagnose einer rheumatoiden Arthritis ist dagegen der Test auf Antikörper gegen Eiweißstoffe, die cyclische citrullinierte Peptide genannt werden. Man spricht auch vom so genannten Anti-CCP-Test oder kurz von CCP-AK (AK = Antikörper). Auch cyclische citrullinierte Peptide sind Auto-Antikörper, die vom überreagierenden Immunsystem gebildet werden und fälschlicherweise gegen körpereigene Bestandteile gerichtet sind. Bei rund 60 % bis 75% der Patienten mit RA ist der Anti-CCP-Test positiv.

Im Unterschied zum Rheumafaktor ist der Anti-CCP-Test nur sehr selten auch bei anderen Erkrankungen erhöht. Ist ein Bluttest für diese Antikörper positiv, liegt in neun von zehn Fällen eine rheumatoide Arthritis vor.8 Zudem ist der Test bereits in sehr frühen Stadien der RA positiv und damit geeignet für die Früherkennung.

Röntgenaufnahmen der Hände und Füße gehören zu den wichtigsten Untersuchungen bei Verdacht auf eine RA

Der Blick ins Gelenk rundet die Diagnose ab

Um die Diagnose einer rheumatoiden Arthritis zu sichern und den Zustand der Gelenke zu beurteilen, werden bildgebende Verfahren wie Röntgen-, Ultraschall- und Kernspinuntersuchungen eingesetzt. Viele der durch die rheumatoide Arthritis verursachten Veränderungen in den Gelenken können mit diesen Methoden sichtbar gemacht werden. Welches Verfahren ausgewählt wird, muss der Arzt von Patient zu Patient individuell entscheiden.

Kernspinbefund der Hand bei RA mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. Klaus Bohndorf, Klinik für diagnostische Radiologie, Klinikum Augsburg

Durch die Röntgenuntersuchung beider Hände und Füße kann man je nach Stadium typische Veränderungen erkennen. Dazu gehören vor allem eine Gelenkspaltverschmälerung, ein gelenknaher Knochenschwund und Verknöcherungen. Ein Nachteil ist jedoch, dass diese Schädigungen erst relativ spät, nämlich sechs bis zwölf Monate nach Beginn der Beschwerden, im Röntgenbild sichtbar werden. Die Röntgenuntersuchung liefert daher in der Frühphase der Erkrankung oft keine entscheidenden Informationen. Trotzdem gehören Röntgenaufnahmen zu den wichtigsten Untersuchungen bei der rheumatoiden Arthritis, auch um später den Krankheitsverlauf und den Erfolg einer medikamentösen Therapie zu kontrollieren.

Eine Ultraschalluntersuchung kann eine verdickte Gelenkinnenhaut und Flüssigkeitsansammlungen im Gelenk als Zeichen der Entzündung darstellen. Auch Veränderungen an benachbarten Weichteilen, also alle nicht aus Knochen bestehenden Teile des Körpers wie Muskeln, Sehnen und Bindegewebe, lassen sich mit einer Ultraschalluntersuchung gut beurteilen.

Die Kernspintomografie, auch Magnet-Resonanz-Tomografie (MRT) genannt, setzt sich zunehmend durch, um eine rheumatoide Arthritis möglichst früh zu erkennen. Sie liefert sehr genaue Bilder sowohl der Knochen als auch der benachbarten Weichteile. So macht das MRT schon kleinste Entzündungen und Schäden sichtbar und zwar Monate früher als die Röntgenaufnahmen.

Der HAQ-Fragebogen — wie eingeschränkt sind Sie im Alltag?

Mit dem Gesundheitsbeurteilungsbogen (englisch: „Health Assessment Questionnaire“, abgekürzt HAQ) beurteilt der Patient selbst seine Gelenkfunktion und Einschränkungen im Alltag. Der HAQ ist ein durch die Forschung gut abgesichertes Instrument zur Messung der Bewältigung von Alltagsanforderungen — die so genannte Funktionskapazität.

Die Patienten füllen den HAQ-Fragebogen selbst aus und bewerten dabei ihre Fähigkeiten, bestimmte Tätigkeiten aus den folgenden acht Alltagsbereichen durchzuführen:

Jede Einzeltätigkeit, zum Beispiel das Schließen von Knöpfen oder Treppensteigen, wird mit einer Note von 0 bis 3 bewertet. Die Patienten schätzen dabei ein, ob sie die Tätigkeiten

• ohne Probleme verrichten können (Skalenwert 0 = keine Einschränkung)
• mit Mühe verrichten können (Skalenwert 1 = geringe Einschränkung)
• mit fremder Hilfe verrichten können (Skalenwert 2 = mittelschwere Einschränkung)
• gar nicht verrichten können (Skalenwert 3 = hohe Einschränkung)

HAQ - der Gesundheitsbeurteilungsbogen für RA-Patienten

Die Tätigkeiten mit der jeweils höchsten Bewertung aus jedem der acht Alltagsbereiche (Anziehen, Körperpflege, usw.) werden zusammengezählt. Dieser Wert wird durch 8 geteilt. So erhält man den Mittelwert, den man HAQ-Behinderungsindex nennt. Ein hoher HAQ-Index entspricht einer schweren Einschränkung, ein niedriger Wert einer geringen Einschränkung im Alltag.

Hier können Sie selbst den HAQ-Test durchführen. Bitte berücksichtigen Sie, dass der Fragebogen keinesfalls einen Arztbesuch ersetzt, und sich mit dem Test auch keine Diagnose stellen lässt.

Ist die Erkrankung noch aktiv? DAS28, SDAI und CDAI geben Auskunft

Um zu beurteilen, ob die verordnete medikamentöse Therapie auch die gewünschte Wirksamkeit zeigt, wird Ihr Arzt den Behandlungserfolg in regelmäßigen Abständen immer wieder kontrollieren.

Ein wichtiges Instrument für diese Verlaufskontrolle ist der „Disease Activity Score“, abgekürzt DAS. Der DAS ist ein Bewertungssystem, das von der europäischen Rheumaliga (EULAR) entwickelt wurde. Mit dem DAS28 wird die Krankheitsaktivität der rheumatoiden Arthritis auf der Grundlage von 28 definierten Gelenken (Finger, Hand, große Gelenke) erfasst.9

Diese 28 Gelenke werden beim DAS28 beurteilt

Die Krankheitsaktivität ist ein Maß dafür, wie stark die Entzündung im Augenblick ist. Die Krankheitsaktivität ist zwar nicht gleichbedeutend mit der Schwere der Erkrankung, allerdings gehen schwere Formen der rheumatoiden Arthritis meist auch mit einer höheren Krankheitsaktivität einher.

Der DAS28 ermöglicht sowohl die Beurteilung der aktuellen Krankheitsaktivität als auch später eine Kontrolle der Wirksamkeit der medikamentösen Therapie.

Der DAS28 setzt sich aus folgenden Einzelkriterien zusammen:

• Anzahl der geschwollenen Gelenke von den 28 definierten Gelenken
• Anzahl der druckschmerzhaften Gelenke von den 28 definierten Gelenken
• Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG)
• Beurteilung der Krankheitsaktivität aus Sicht des Patienten durch eine visuelle Analogskala (VAS)

Die visuelle Analogskala ist ein in der Medizin sehr verbreitetes Instrument, Schmerzen darzustellen. Auf einer waagerechten Linie von einer Länge von 10 cm sollen die Patienten die Schmerzstärke von „kein Schmerz“ bis „stärkster vorstellbarer Schmerz“ einzeichnen. Man nennt die VAS daher auch eine Zehnpunkteskala.

Für die oben genannten einzelnen Kriterien werden Werte ermittelt, und mit Hilfe einer mathematischen Formel der DAS28-Wert berechnet. Der DAS28-Wert kann zwischen 0 und 10 liegen. Dabei ist Null der Wert für eine vollkommen fehlende Krankheitsaktivität, und 10 der Wert für die höchste Krankheitsaktivität.9

Werte unter 2,6 entsprechen einer Remission, das heißt, der Patient hat keine Beschwerden mehr, und die Erkrankung ist zum Stillstand gekommen.

Werte zwischen 2,6 und 3,2 kennzeichnen eine niedrige Krankheitsaktivität.

Werte zwischen 3,2 und 5,1 kennzeichnen eine mittlere Krankheitsaktivität.

Werte über 5,1 sind Ausdruck einer hohen Krankheitsaktivität.

Die dauerhafte Remission, also ein DAS28-Wert unter 2,6, ist heute das Ziel der Behandlung einer rheumatoiden Arthritis. Denn dann ist ein Fortschreiten der entzündlichen Gelenkveränderungen nicht zu erwarten.

Ein weiteres, einfacher anzuwendendes Instrument zur Beurteilung der Krankheitsaktivität ist der so genannte „Simplified Disease Activity Index”, abgekürzt SDAI. Der SDAI beruht wie der DAS28 auf der Untersuchung von 28 Gelenken. Darüber hinaus ist eine Beurteilung der Krankheitsaktivität durch Patient und Arzt und eine Messung des CRP erforderlich.10 Die Berechnung des Index erfolgt einfach durch Zusammenzählen von

• der Zahl der geschwollenen Gelenke von den 28 definierten Gelenken
• der Zahl der druckschmerzhaften Gelenke von den 28 definierten Gelenken
• des CRP (mg/dl)
• der Einschätzung der Krankheitsaktivität durch Patient und Arzt auf einer visuellen Analogskala (VAS)

Beim SDAI entsprechen Werte unter 3,3 einer Remission.11

Lässt man den Laborwert CRP weg, kommt man zu dem einfach zu errechnenden „Clinical Disease Activity Index“, abgekürzt CDAI.10 Die Berechnung des Index erfolgt durch Zusammenzählen von

• der Zahl der geschwollenen Gelenke von den 28 definierten Gelenken
• der Zahl der druckschmerzhaften Gelenke von den 28 definierten Gelenken
• der Einschätzung der Krankheitsaktivität durch Patient und Arzt auf einer visuellen Analogskala (VAS)

Der DAS28, der SDAI und der CDAI spiegeln gut die Krankheitsaktivität wieder, erfassen Veränderungen, ermöglichen eine gute Unterscheidung zwischen niedriger, mittlerer und hoher Krankheitsaktivität, enthalten Remissionskriterien und sind im klinischen Routinealltag einfach einsetzbar.12