Therapie Rheumatoide Arthritis

Überblick

Therapie so früh wie möglich beginnen

In den letzten Jahren hat die Rheumaforschung erhebliche Fortschritte gemacht. Dazu gehört auch das Wissen, dass die Gelenkzerstörungen zu Beginn der Erkrankung am stärksten fortschreiten. Daher sind eine schnelle Diagnose und Einleitung der Behandlung durch den Rheumatologen als Spezialisten so wichtig, damit keine wertvolle Zeit verloren geht.

Man behandelt heute frühzeitig — innerhalb der ersten sechs Monate nach Diagnosestellung — und intensiv.1 Diese so genannte Frühtherapie senkt deutlich das Risiko für eine Gelenkzerstörung und damit einen Funktionsverlust.

Erklärtes Therapieziel ist die Remission, bei der die Erkrankung zum Stillstand gekommen ist und Sie als Patient keine Beschwerden mehr haben.

Das gelingt meist nicht mit einer Behandlung alleine. Vielmehr werden heute die verschiedenen Therapiemaßnahmen vom Rheumatologen nach Ihrer individuellen Krankheitssituation zusammengestellt.

Säulen der RA-Behandlung

Säulen der RA-Behandlung

Wesentliche Elemente der Behandlung sind Medikamente, Krankengymnastik (Physiotherapie), Ergotherapie, physikalische Therapie und ergänzende Maßnahmen wie die Patientenschulung, psychologische Begleitung und eine Sozialberatung.

Die früher häufig notwendigen operativen Eingriffe werden mit den Erfolgen der modernen medikamentösen Therapie immer seltener.

Wie auch immer behandelt wird: Wichtig ist, dass Sie als Patient selbst aktiv mitmachen und damit entscheidend zum Therapieerfolg beitragen.

Medikamente

Die RA kann heute medikamentös gut behandelt werden

Heilen kann man die rheumatoide Arthritis leider nach wie vor noch nicht. Aber für die Behandlung stehen heute eine Vielzahl von Medikamenten zur Verfügung, mit denen sich das Entzündungsgeschehen kontrollieren und das Fortschreiten der Erkrankung stoppen lassen.

Zu den wichtigsten Medikamenten bei der RA-Therapie gehören:

  • Basismedikamente (DMARDs; Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs), die langfristig den Verlauf der rheumatoiden Arthritis positiv beeinflussen
  • Kortison-Präparate, die die Entzündung hemmen
  • Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR), die schmerzstillend und antientzündlich wirken
  • Moderne Biologika, die gezielt in die biologischen Mechanismen der rheumatoiden Arthritis eingreifen

Basismedikamente

An erster Stelle der Therapie

Der wichtigste Baustein der medikamentösen RA-Therapie sind, wie der Name ja schon sagt, die so genannten Basismedikamente, die gleich nach der Diagnosestellung als erstes Medikament verordnet werden. Das empfehlen auch die aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh).2

Basismedikamente beeinflussen langfristig den Verlauf der rheumatoiden Arthritis insgesamt günstig, indem sie das Fortschreiten der Erkrankung und den Funktionsverlust der Gelenke aufhalten oder zumindest verlangsamen. Im Unterschied zu den Schmerzmitteln, den nicht-steroidalen Antirheumatika, lindern Basismedikamente damit nicht nur die Beschwerden, sondern führen im günstigsten Fall zu einer Remission, also einer anhaltenden Rückbildung der Beschwerden und der Krankheitszeichen.

Man spricht daher von den „Disease Modifying Anti­Rheumatic Drugs“ (DMARDs), also Medikamenten, die über die Symptomlinderung hinaus wirksam sind und den Krankheitsverlauf modifizieren, also verändern. Die englische Abkürzung „DMARD“ hat sich auch bei uns eingebürgert.

Wie genau Basistherapeutika wirken, weiß man auch heute nur ansatzweise. Einige dieser Medikamente dämpfen das überreagierende Immunsystem. Fest steht jedoch, dass sie bei langjähriger Gabe die Krankheitsaktivität und die Knochenzerstörung vermindern.

Zur Gruppe der Basismedikamente gehören:

  • Methotrexat (MTX)
  • Azathioprin
  • Ciclosporin
  • Leflunomid
  • Sulfasalazin

Das wichtigste und weltweit am häufigsten eingesetzte Basismedikament für die Starttherapie ist Methotrexat (MTX), das der Rheumatologe zu Beginn einer RA-Behandlung als alleiniges Basismedikament verordnen wird. Man spricht daher von einer MTX-Monotherapie.

Sollte man damit innerhalb von drei Monaten, spätestens nach sechs Monaten das Behandlungsziel, die Remission, nicht erreichen, kann ein zweites Basismedikament mit Methotrexat kombiniert oder auch anstelle von Methotrexat ein anderes Basismedikament verschrieben werden.

Unter der Behandlung mit Basismedikamenten müssen regelmäßig die Leber-, Nieren- und Blutwerte kontrolliert werden.

Allen Basismedikamenten ist gemeinsam, dass die Wirkung erst nach einiger Zeit — mehrere Wochen bis Monate — einsetzt. Um diese Zeit bis zum Wirkungseintritt zu überbrücken und auch die Entzündung wirksam zu hemmen, wird das Basismedikament in der Regel zu Beginn der Behandlung zeitgleich zusammen mit niedrig dosiertem Kortison gegeben.2

Bei sehr starken Schmerzen kann man zudem noch schmerzlindernde Medikamente wie nicht-steroidale Antirheumatika einnehmen.

Sofern die Remission unter dem Basismedikament über sechs bis zwölf Monate anhält, kann man es langsam "ausschleichen", das heißt, man verringert nach und nach die Dosis, bis man das Medikament komplett absetzt.2

Kortison

Starke und schnelle Entzündungshemmung

Kortison wird von unserem Körper selbst gebildet und ist als Medikament gegeben der stärkste Entzündungshemmer, den es gibt. Kortison hat aufgrund seiner entzündungshemmenden Wirkung auch in der Behandlung der rheumatoiden Arthritis einen festen Platz.

Zudem wirkt Kortison nicht nur gegen die Entzündung, sondern beeinflusst auch den Krankheitsverlauf günstig und vermindert die Gelenkzerstörung. Die kurzfristige Gabe von Kortison wird daher heute gleich nach Diagnosestellung zusammen mit einem Basismedikament empfohlen.2

Da die Wirkung von Kortison schnell einsetzt, genügt eine niedrige Dosis als Tablette. Zudem sind damit die Nebenwirkungen auch nur gering. Schrittweise wird die Dosis dann reduziert, bis man Kortison ganz absetzt.

Bei sehr starken Beschwerden im akuten Schub kann der Arzt auch Kortison direkt ins betroffene Gelenk spritzen.

Richtig dosiert und nur kurzfristig eingenommen sind keine Nebenwirkungen unter einer Kortisontherapie zu erwarten.

Nicht-steroidale Antirheumatika

NSAR helfen überbrückend bei sehr starken Schmerzen

Nicht-steroidale Antirheumatika, abgekürzt NSAR, sind schmerzlindernde und entzündungshemmende Medikamente, die kein Kortison (Steroid) enthalten, also kortisonfrei sind, daher der Name „nicht-steroidal“.

Im Unterschied zu den Basismedikamenten wirken NSAR nur symptomatisch: Sie hemmen zwar die Entzündung und lindern schnell den Schmerz, nehmen aber keinen Einfluss auf den Krankheitsverlauf und auch nicht auf die Gelenkzerstörung. Und zudem haben einige Patienten unter Einnahme der kortisonfreien Schmerz- und Entzündungshemmer Probleme mit dem Magen in Form von Übelkeit, Erbrechen bis hin zur Entwicklung eines Magengeschwürs.

NSAR sollten daher nur dann eingesetzt werden, wenn die Schmerzen sehr stark sind, und zeitlich begrenzt, bis die Wirkung der Basismedikamente einsetzt.

Zu den wichtigsten nicht-steroidalen Antirheumatika gehören:

  • Naproxen
  • Etoricoxib
  • Diclofenac
  • Ibuprofen
  • Coxibe

Biologika

Großer Fortschritt für die Rheuma-Therapie

Mit der Einführung von neuen Medikamenten Ende der 1990er Jahre, den so genannten Biologika, brach ein neues Zeitalter in der Behandlung der rheumatoiden Arthritis an.

Biologika oder biologische Medikamente, im englischen auch „Biologics“ oder „Biologicals“ genannt, sind eine neue Klasse von Medikamenten in der Behandlung der rheumatoiden Arthritis.

Biologika sind gentechnisch hergestellte Eiweiße, die aus lebenden Zellkulturen gewonnen werden und körpereigenen Substanzen sehr ähnlich sind, daher der Name „biologische Medikamente“. Sie greifen zudem gezielt und direkt in das biologische Geschehen, also in das überreagierende Immunsystem ein, das die Ursache der Gelenkentzündung bei der rheumatoiden Arthritis ist. Damit werden die Entzündungsreaktionen gestoppt, so dass die Schmerzen und die Schwellungen der Gelenke zurückgehen.

Es gibt verschiedene Biologika, die an jeweils einem dieser fünf Stellen der Entzündung ansetzen:

RA-Behandlung mit Biologika

RA-Behandlung mit Biologika

Zu den wichtigsten Biologika in der RA-Therapie gehören TNF alpha-Blocker (auch TNF-Hemmer genannt), Interleukin-6-Blocker und die B-Zellen-Therapie.

Biologika kommen zum Einsatz, wenn mit Basismedikamenten allein oder miteinander kombiniert kein ausreichender Behandlungserfolg erzielt werden kann. Biologika werden in der Regel zusammen mit Basismedikamenten gegeben, weil diese Kombination eine größere Wirksamkeit verspricht als eine Monotherapie.2

TNF alpha-Blocker

Wirkungsweise von TNF alpha-Blockern

Wirkungsweise von TNF alpha-Blockern

Zielgerichtet gegen Entzündungsbotenstoff TNF alpha im Gelenk

Wie der Name schon sagt, unterbinden TNF alpha-Blocker — auch TNF alpha-Hemmer genannt — gezielt die Wirkung des entzündlichen Botenstoffs TNF alpha und blockieren damit die Gelenkentzündung.

TNF alpha-Blocker können nicht als Tablette eingenommen werden, weil sie durch die Magensäure und durch Verdauungssäfte zerstört würden. Die Medikamente müssen daher als Infusion in die Vene gegeben werden (intravenös, i.v.) oder werden vom Patienten nach entsprechender Anleitung selbst unter die Haut gespritzt (subkutan, s.c.).

Derzeit verfügbar sind die fünf TNF alpha-Blocker Etanercept,Infliximab, Adalimumab, Golimumab und Certolizumab pegol.

Wie bei jeder Infusionstherapie, so können auch bei einer Behandlung mit TNF-Blockern als Infusion sogenannte Infusionsreaktionen als Nebenwirkung auftreten. Infusionsreaktionen sind grippeähnliche Symptome wie Fieber, Abgeschlagenheit und Schüttelfrost, die meist mild verlaufen.

IL 6-Blocker

Wirkungsweise von IL 6-Blockern

Wirkungsweise von IL 6-Blockern

Die Entzündungskaskade unterbrechen

Eine Schlüsselrolle im Entzündungsprozess der rheumatoiden Arthritis spielt auch der entzündliche Botenstoff Interleukin-6 (IL-6).

Der IL 6-Blocker Tocilizumab blockiert die Wirkung von Interleukin (IL) 6 und unterbindet damit die Gelenkentzündung, indem er gezielt die Andockstellen von IL­6 auf der Zelloberfläche, die so genannten Interleukin 6-Rezeptoren, blockiert. Hierdurch wird verhindert, dass das Signal „Entzündung“ in das Zellinnere weitergegeben wird. Der komplexe Entzündungsprozess wird somit an einer entscheidenden Schaltstelle unterbrochen und die Gelenkbeschwerden der Patienten verbessert.

Auch der IL 6-Blocker muss als Infusion gegeben werden. Erwachsene RA-Patienten erhalten Tocilizumab einmal alle vier Wochen als Infusion.

Tocilizumab wird normalerweise zusammen mit Methotrexat (MTX) angewendet, es kann jedoch auch allein als Monotherapie verordnet werden2.

Die häufigsten Nebenwirkungen sind Infektionen der oberen Atemwege mit typischen Beschwerden wie Husten, verstopfter Nase, Halsschmerzen und Kopfschmerzen. Auch Infusionsreaktionen mit Fieber, Abgeschlagenheit und Schüttelfrost können auftreten.

B-Zellen-Therapie

Wirkungsweise der B-Zellen-Therapie

Wirkungsweise der B-Zellen-Therapie

Entzündung zweifach bekämpfen

Eine B-Zellen-Therapie greift zielgerichtet die B-Zellen an und schaltet diese aus. Der Wirkstoff Rituximab erkennt die B-Zellen und bindet an diese. Dadurch werden die B-Zellen abgefangen und die Entzündungsreaktionen blockiert.

Da die B-Zelle einerseits selbst die entzündungsfördernden Stoffe TNF alpha und Interleukin bildet, und zudem noch die T-Zelle dazu antreibt, ebenfalls TNF alpha und Interleukin zu produzieren, schaltet man mit der B-Zellen-Therapie die Entzündung im Gelenk gleich doppelt ab. Schmerzen werden gelindert, die Gelenke werden beweglicher, und die Gelenkzerstörung wird aufgehalten.

Eine B-Zellen-Therapie wird zweimal im Jahr als Infusion in Kombination mit Methotrexat (MTX) gegeben. Als Nebenwirkung können die schon beschriebenen Infusionsreaktionen auftreten.

Krankengymnastik

Gelenke bewegen!

Die Krankengymnastik, medizinisch Physiotherapie genannt, ist bei Patienten mit rheumatoider Arthritis die wichtigste Behandlung, um beweglich zu bleiben. Die Übungen

  • verbessern die Beweglichkeit,
  • mindern Schmerzen,
  • verhindern dauerhafte Fehlstellungen von Gelenken,
  • kräftigen die Muskulatur,
  • und verbessern die Lebensqualität und das Wohlbefinden.

Je nach Krankheitsaktivität und körperlicher Funktionsfähigkeit werden Sie spezielle Bewegungsübungen unter gezielter Anleitung eines Krankengymnasten erlernen und regelmäßig durchführen. Dazu gehören vor allem

  • Mobilisationstechniken
  • Koordinationsübungen
  • Muskelkräftigung
  • Konditionsaufbauübungen
  • Stabilisierende Übungen der Gelenke
  • Gang- und Haltungsschulung
Mit krankengymnastischen Übungen die Beweglichkeit erhalten

Mit krankengymnastischen Übungen die Beweglichkeit erhalten

Auch das speziell für RA-Patienten entwickelte Funktionstraining, das von der in Deutschen Rheumaliga in verschiedenen Städten angeboten wird, hilft, beweglich zu bleiben. Hier werden ein- bis zweimal pro Woche unter Anleitung erfahrener Physiotherapeuten Übungen durchgeführt. Das Funktionstraining ist eine gesetzlich anerkannte ergänzende Leistung zur Rehabilitation rheumakranker Menschen, und die Kosten werden nach Verordnung durch den Arzt und Genehmigung durch die Krankenkasse von dieser übernommen. Mehr Informationen zum Funktionstraining der Deutschen Rheuma-Liga erhalten Sie unter www.rheuma-liga.de oder telefonisch unter 01804 - 60 00 00.

Welche Sportarten für Sie als RA-Patient geeignet sind und welche Sie besser vermeiden sollten, erfahren Sie auch unter Bewegung und Sport sowie in der Broschüre „Bewegungsübungen bei rheumatoider Arthritis“ der Deutschen Rheuma-Liga, die unter www.rheuma-liga.de bestellt werden kann.

Ergotherapie

Für den Gelenkschutz im Alltag

HilfsmittelErfahrene Ergotherapeuten informieren über Gelenkschutz im Alltag und über Hilfsmittel

Der Begriff „Ergotherapie“ stammt aus dem Griechischen und bedeutet soviel wie Gesundung durch Handeln und Arbeiten.
 Mit Hilfe der Ergotherapie sollen durch eine Krankheit oder Behinderung verlorene Handlungsfähigkeiten und damit die Selbständigkeit im Alltag wieder erlangt werden. Dies wird durch künstlerische und handwerkliche Tätigkeiten erreicht, die bestimmte Körper- und Sinnesfunktionen wieder aktivieren.

Bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) ist die Ergotherapie vor allem unter dem Aspekt des Gelenkschutzes im Alltag wichtig. Als betroffener Patient lernen und trainieren Sie, wie Sie bei täglichen Verrichtungen und auch bei Ihrer Berufstätigkeit schmerzende Gelenke entlasten und schonen können. Gleichzeitig wird auch der Gebrauch von Hilfsmitteln im Haushalt oder im Beruf besprochen, die alltägliche Handgriffe erleichtern, beispielsweise Öffner für Schraubverschlüsse, Greifhilfen und –verstärker, ergonomische Bürostühle oder Großtastentelefone.

Wichtige Informationen dazu erhalten Sie auch in der Broschüre „Gelenkschutz im Alltag: Hinweise und Hilfsmittel“ der Deutschen Rheuma-Liga, die unter www.rheuma-liga.de bestellt werden kann.

Physikalische Therapie

Mit Kälte die Entzündung bekämpfen

Die verschiedenen Möglichkeiten der physikalischen Therapie sind ein wichtiger Bestandteil in der Behandlung der rheumatoiden Arthritis (RA). Damit sollen vor allem die Schmerzen gelindert, die Entzündung gedämpft und die Beweglichkeit verbessert werden.

Zu den wichtigsten Maßnahmen der physikalischen Therapie bei RA gehören

  • Kälteanwendungen (= Kältetherapie; z. B. Eispackungen, Kältekammer)
  • Wärmeanwendungen (= Wärmetherapie; z. B. Fango, Moor, Infrarotlicht)
  • Massagen
  • Elektrotherapie

Kälteanwendungen helfen bei akut entzündeten Gelenken. Auf einzelne Körperpartien kann die Kälte durch Eiswasserabreibungen, Eiswasserbeutel, Beutel mit gekühltem Gel (Kryogelbeutel) oder Kaltluft einwirken.

Wärmeanwendungen fördern die Durchblutung, entspannen die Muskeln und regen den Stoffwechsel an. Wärme kann durch Bäder, Fangopackungen, heiße Luft, Infrarotlicht, durch Ultraschall oder elektrisch erzeugt werden. Bei akut entzündeten Gelenken sollte keine Wärmetherapie eingesetzt werden, da dies die Beschwerden verstärken kann.

Massagen sind wichtiger Bestandteil der physikalischen Therapie

Massagen sind wichtiger Bestandteil der physikalischen Therapie

Auch Massagen gehören zur physikalischen Therapie, da hier durch Reibung und Druck auf den Körper eingewirkt wird. Massagen helfen, Muskeln zu lockern, Blockaden zu lösen und krankhafte Veränderungen in Gelenken und Bindegewebe zu normalisieren.

Die Elektrotherapie wird hauptsächlich zur Schmerzlinderung, zur Verbesserung der Durchblutung und zur Veränderung der Muskelspannung eingesetzt. Die Wirkung hängt dabei von der Stromfrequenz ab: Man unterscheidet eine Nieder-, Mittel-, oder Hochfrequenztherapie.

Welche der oben genannten Verfahren der physikalischen Therapie bei Ihnen eingesetzt werden sollen, können Sie gemeinsam mit Ihrem Arzt besprechen.


Ergänzende Maßnahmen

Patientenschulung, psychologische Hilfe und Sozialberatung unterstützen zusätzlich

Die Behandlung der rheumatoiden Arthritis (RA) setzt sich aus einer Kombination verschiedener Maßnahmen zusammen. Neben Medikamenten, Physio- und Ergotherapie sowie physikalischen Therapien können auch Patientenschulungen und eine psychologische Begleitung hilfreich sein, um den größtmöglichen Behandlungserfolg zu erzielen. Über Vergünstigungen und Fördermöglichkeiten für Sie als RA-Patient informiert Sie die Sozialberatung.

Die rheumatoide Arthritis ist eine chronische Erkrankung. Umso wichtiger ist es, dass Sie als betroffener Patient ein großes Stück Eigenverantwortung für Ihre Erkrankung übernehmen. Und das gelingt am besten, wenn Sie gut informiert sind. Daher kann die Teilnahme an einer Patientenschulung sinnvoll sein, in der Sie alles über die Krankheitsentstehung, medikamentöse Therapien und gelenkschonende Bewegungsmuster im Alltag erfahren. Bei der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie und bei der Deutschen Rheuma-Liga erhalten Sie eine Übersicht über Kliniken, die regelmäßig Schulungsprogramme anbieten.

Oftmals helfen auch psychologische und psychotherapeutische Verfahren, mit der Erkrankung besser umzugehen und sie zu akzeptieren. So ließ sich in Studien nachweisen, dass Patienten, die diese Methoden in Anspruch genommen haben, weniger eingeschränkt und aktiver sind sowie zudem weniger depressive Symptome zeigen.

Die Krankenkasse übernimmt eine Reihe von ambulanten Psychotherapien und beteiligt sich auch an Entspannungskursen wie z. B. Yoga. Auch in Kliniken werden häufig verschiedene psychotherapeutische Methoden angeboten. Sprechen Sie am besten mit Ihrem behandelnden Rheumatologen, wenn Sie diese Angebote nutzen wollen.

Darüber hinaus helfen Ihnen vielleicht auch das Gespräch und der Austausch mit anderen Betroffenen in Selbsthilfegruppen. Informationen dazu erhalten Sie bei der Deutschen Rheuma-Liga.

Damit Sie als RA-Patient im Beruf und Alltag aufgrund Ihrer Erkrankung keine Benachteiligung erfahren, nutzen Sie die vielfältigen Fördermöglichkeiten unseres Sozialsystems. In vielen Kliniken und auch die Deutsche Rheuma-Liga wird dazu eine Sozialberatung angeboten.


Referenzen

  1. Schneider M et al.
    Interdisziplinäre Leitlinie Management der frühen rheumatoiden Arthritis. 3., überarbeitete und erweiterte Auflage. Springer-Verlag, Berlin/Heidelberg 2011.
  2. Krüger K et al.
    S1-Leitlinie der DGRh zur sequenziellen medikamentösen Therapie der rheumatoiden Arthritis 2012. Adaptierte EULAR-Empfehlungen und aktualisierter Therapiealgorithmus. Z Rheumatol 2012; 71: 592–603
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