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BookmarkEffektive Kontrolle bei oraler Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten
Mannheim, 06.03.2012. Gerinnungs-Selbstmanagement wird auch zukünftig seinen Stellenwert behalten
Seit über 50 Jahren ist die orale Antikoagulation die Domäne von Vitamin-K-Antagonisten (VKA). Die Kontrolle der INR-Werte wurde durch die Einführung des Gerinnungs-Selbstmanagements (GSM) vor mehr als 25 Jahren wesentlich einfacher und die Antikoagulations-therapie bedeutend sicherer. In den Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC)i wird mittlerweile ausdrücklich auf diese Möglichkeit hingewiesen. Vor dem Hintergrund der Zulassung neuer oraler Antikoagulanzien diskutierten Experten den aktuellen Stellenwert des Gerinnungs-Selbstmanagements mit geladenen Redakteuren im Rahmen des 7. CoaguChek Pressekreises.
Bei Vorhofflimmern, nach künstlichem Herzklappenersatz und anderen Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems schützt die orale Antikoagulation in hohem Maße vor thromboembolischen Ereignissen mit ihren meist schwerwiegenden Konsequenzen. Vitamin-K-Antagonisten wie Warfarin oder das in Deutschland übliche Phenprocoumon (Marcumar® / Falithrom®) sind bislang Standard in der oralen Antikoagulation. Mit neuen oralen Antikoagulanzien, wie dem direkten Thrombininhibitor Dabigatran und den Faktor-Xa-Inhibitoren Rivaroxaban und Apixaban, bieten sich mittlerweile Therapiealternativen zur Reduzierung des Schlaganfallrisikos bei Vorhofflimmern an.
Vitamin-K-Antagonisten bleiben fester Bestandteil der oralen Antikoagulation
Dabigatran und Rivaroxaban können inzwischen auch zur Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern eingesetzt werden, für Apixaban ist die Zulassung in dieser Indikation absehbar. Inwieweit sich allerdings die in den klinischen Studien erzielten Ergebnisse in der Praxis bestätigen, bleibt abzuwarten. Bislang liegen für die neuen Antikoagulanzien erst wenige Erfahrungswerte vor. Bei Nierenerkrankungen, die häufig mit kardiovaskulären Erkrankungen und der Notwendigkeit einer oralen Antikoagulation einhergehen, sind diese Wirkstoffe aufgrund der teilweise renalen Elimination nicht geeignet. „Mit den neuen oralen Gerinnungshemmern können wir das Therapiespektrum sinnvoll ergänzen, den Stellenwert der Vitamin-K-Antagonisten wird dies jedoch nicht beeinträchtigen", so die Ansicht von Prof. Dr. med. Carl-Erik Dempfle, Facharzt für Innere Medizin, Gerinnungspraxis Mannheim. „Mit dem Gerinnungs-Selbstmanagement steht uns bei Patienten, für die die neuen Medikamente nicht in Frage kommen - das können beispielweise Patienten sein, die unter Niereninsuffizienz leiden -weiterhin eine sehr gute Möglichkeit zur Reduktion des Schlaganfallrisikos zur Verfügung", so Dempfle weiter.
Höhere TTR durch Gerinnungs-Selbstmanagement
Eine Subanalyse der RELY-Studie hat gezeigt, dass die INR-Werte (International Normalized Ratio) in den einzelnen Studien-Ländern sehr unterschiedlich waren. Umso häufiger sich die INR-Werte im therapeutischen Bereich (TTR = time in therapeutic range) befanden, desto mehr relativierten sich die in der Gesamtauswertung beobachteten Vorteile des Dabigatrans gegenüber den Vitamin-K-Antagonisten im Hinblick auf Schlaganfallprävention und Blutungskomplikationenii. „Dies ist nur ein Argument mehr für die weitere Beachtung der Möglichkeiten des Gerinnungs-Selbstmanagements", betonte Dempfle. Er untermauerte diese Aussage mit den Daten einer aktuell publizierten Metaanalyse individueller Daten von 6.417 Patienten aus elf klinischen Studieniii. Sie belegte, dass das Gerinnungs-Selbstmanagement das Thromboembolie-Risiko im Vergleich zur konventionellen INR-Kontrolle halbiert. Verantwortlich dafür ist eine höhere Stabilität der Gerinnungswerte durch engmaschigere Überprüfung des Gerinnungsstatus und damit eine raschere Anpassung der Antikoagulanzien-Dosis im Falle einer Über- oder Unterschreitung des therapeutischen INR-Bereiches. Die Autorengruppe um Heneghan folgerte, dass das Gerinnungs-Selbstmanagement bei oraler Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten nach entsprechender Schulung eine sichere Option für Patienten aller Altersgruppen sei. Patienten sollte die Option zum Selbstmanagement ihrer gerinnungshemmenden Behandlung mit entsprechender professioneller Unterstützung angeboten werden.
Leiliniengesicherter Standard VKA + GSM erhöht die Compliance und bietet günstiges Kosten- Nutzen-Profil
Das Gerinnungs-Selbstmanagement mithilfe spezieller kleiner Messgeräte ist bereits seit mehr als 25 Jahren möglich. Seit 1994 steht das erste CoaguChek System für die Selbstkontrolle der oralen Antikoagulation zur Verfügung. Im Jahr 2011 praktizierten bereits mehr als 160.000 Patienten das Gerinnungs-Selbstmanagement und die Tendenz ist weiter steigend. In den 2010 aktualisierten ESC-Leitlinieni wird explizit auf die Möglichkeit des Gerinnungs-Selbstmanagements hingewiesen. Geeignet dafür sind alle Patienten, die physisch und kognitiv dazu in der Lage sindi: Motivation, manuelle Geschicklichkeit und eine ausreichende Sehkraft sind wichtige Voraussetzungen. „Das Alter stellt kein Ausschlusskriterium dar, auch Patienten über 75 Jahre sind nach einer entsprechenden Schulung in der Lage, das Gerinnungs-Selbstmanagement durchzuführen", erklärte Dr. med. Heribert Brück, Facharzt für Kardiologie, Kardiologische Praxis Erkelenz, anhand verschiedener Patientenfälle.
Indiziert ist das Gerinnungs-Selbstmanagement zum Beispiel bei schwankenden INR-Werten oder Komplikationen unter konventioneller Betreuung, schlechten Venenverhältnissen oder einer hohen Antikoagulations-Intensität. Weiterhin fördert es neben der Wiedergewinnung von Lebensqualität eine Steigerung der auch von der Gesundheitspolitik geforderten Eigenverantwortung der Patienten: Arztbesuche sind nur noch in größeren Abständen notwendig, sodass bei der Lebensgestaltung der eigene Rhythmus beibehalten werden kann. Das motiviert die Patienten und kann die Compliance erhöhen, was gerade bei einer Langzeittherapie ein entscheidender Faktor für den Therapieerfolg ist. Vorteilhaft ist es, wenn die Patienten, die das Gerinnungs-Selbstmanagement praktizieren, alle drei Monate in die Sprechstunde kommen. „So behält der betreuende Arzt den Patienten im Blick und schont gleichzeitig sein Praxisbudget", erläuterte Dr. Brück. Eine Analyse zeigte, dass die Behandlungskosten mit einem gut kontrollierten Vitamin-K-Antagonisten im Vergleich zu Dabigatran niedriger sindiv. „Die orale Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten hat also vor allem zusammen mit dem Gerinnungs-Selbstmanagement ein sehr günstiges Kosten-Nutzen-Profil", fasst Brück zusammen.
Über Roche
Roche mit Hauptsitz in Basel, Schweiz, ein führendes, forschungsorientiertes Unternehmen, ist spezialisiert auf die beiden Geschäfte Pharma und Diagnostics. Als weltweit größtes Biotech-Unternehmen entwickelt Roche klinisch differenzierte Medikamente für die Onkologie, Virologie, Entzündungs- und Stoffwechselkrankheiten und Erkrankungen des Zentralnervensystems. Roche, ein Pionier im Diabetesmanagement, ist auch der weltweit bedeutendste Anbieter von In-vitro-Diagnostik und gewebebasierten Krebstests. Medikamente und Diagnostika, welche die Gesundheit, die Lebensqualität und die Überlebenschancen von Patienten entscheidend verbessern, sind das strategische Ziel der personalisierten Medizin von Roche. 2011 beschäftigte Roche weltweit über 80.000 Mitarbeitende und investierte mehr als 8 Milliarden Franken in die Forschung und Entwicklung. Der Konzern erzielte einen Umsatz von 42,5 Milliarden Franken. Genentech, USA, gehört vollständig zur Roche-Gruppe. An Chugai Pharmaceutical, Japan, hält Roche die Mehrheitsbeteiligung. Das Unternehmen beschäftigt in Deutschland fast 14.000 Mitarbeitende, davon über 7.500 in Mannheim. Weitere Informationen finden sich im Internet unter www.roche.com und www.roche.de.
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i Camm AJ et al. EHJ. 2010;31:2369-2429
ii Wallentin L et al. Lancet 2010;376:975-983
iii Heneghan C et al. Lancet 2012;379:322-334
iv Shah SV, Gage BF. Circulation 2011;123:2562- 2570
