Angiogenese-Marker im Serum – Medizinische Qualität erhöhen und Kosten sparen

Artikel aus Diagnostik im Dialog (Ausgabe 58)

[Gesundheitspolitik/Für Sie gelesen] Der erhebliche medizinische Nutzen des sFlt-1/PlGF*-Quotienten für das Management hypertensiver Schwangerschaften ist durch klinische Studien umfangreich belegt – vergütet wird der Parameter in Deutschland bis dato nicht. Eine aktuelle Publikation1 beziffert nun auch die ökonomischen Vorteile für das deutsche Gesundheitswesen, wenn der sFlt-1/PlGF-Quotient gemäß medizinischen Guidelines in die Diagnostik integriert wird. Die vorliegende Untersuchung bestätigt frühere Erhebungen aus Großbritannien und Italien, die für ihr jeweiliges Gesundheitssystem bedeutende Einsparpotentiale vorgelegt hatten.

Hoher medizinischer Bedarf

6–8 % aller Frauen in Europa entwickeln im Laufe ihrer Schwangerschaft einen Bluthochdruck – Tendenz steigend. Bei 25–30 % dieser hypertensiven Schwangerschaften liegt eine Präeklampsie (PE) (Tab. 1) mit potentiell erheblichen klinischen Auswirkungen und hoher perinataler Mortalitätsrate vor (Tab. 2).

Für den Umgang mit präeklamptischen Schwangeren existieren klare Guidelines der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) (Tab. 1) und mehr als 90 % der mütterlichen Todesfälle durch PE in Europa wären vermeidbar.1 Doch im klinischen Alltag erschweren die unspezifische PE-Symptomatik und der niedrige positive Vorhersagewert von Blutdruckmessung und Proteinurie die sichere Diskriminierung zwischen klinisch relevanten und harmlosen Schwangerschaftshypertonien. Daher besteht ein hoher Bedarf an zuverlässigen „Werkzeugen“ zur Prognose bzw. dem sicheren Ausschluss einer PE.

Die internationale prospektive Observationsstudie PROGNOSIS2-4 untersuchte 1050 Schwangere mit Verdacht auf PE und belegte die sehr gute Eignung des sFlt-1/PlGF-Quotienten zur diagnostischen Abklärung dieser Fragestellung (Tab. 3). Weitere Studien haben die Ergebnisse von PROGNOSIS bestätigt und präzisiert.5-7

Tab. 1: Definition PE und Empfehlungen der DGGG1

Definition:
Neu auftretender Bluthochdruck und Proteinurie oder eine andere maternale Organdysfunktion nach der 20. SSW.

Empfehlungen:

  • Bei ≥ 160 mmHg systolisch oder ≥ 110 mmHg diastolisch oder bei offensichtlicher PE: stationäre Überwachung
  • Bei leichter Hypertonie: ambulante Überwachung

Tab. 2: Klinische Auswirkungen einer PE1

  • Kurzfristig: Bedingt 10–15 % der mütterlichen Mortalität
  • Langfristig: Erhöhtes Risiko für KHK, Bluthochdruck, ischämische Herzkrankheit, Schlaganfall, Typ-2-Diabetes, ophtalmologische Komplikationen, terminale Nierenerkrankung, Mortalität.

Tab. 3: Ergebnisse der PROGNOSIS-Studie mit dem sFlt-1/PlGF-Quotienten2

  • Cut-off ≤ 38: PE-Ausschluss mit NPV 99,3 % innerhalb der nächsten Woche bzw. mit NPV 97,9 % innerhalb der nächsten zwei Wochen
  • Cut-off > 38: Erhöhtes Risiko für PE innerhalb der nächsten 4 Wochen

Hoher ökonomischer Nutzen

Zusätzlich zur unbefriedigenden Situation für die betroffenen Frauen und Ärzte, verursacht die diagnostische Unsicherheit auch erhebliche Kosten. Denn aufgrund der potentiell schwerwiegenden klinischen Folgen, werden hypertensive Schwangere oftmals „sicherheitshalber“ – und sehr häufig unnötigerweise – zur weiteren Abklärung hospitalisiert.

In Großbritannien und Italien wurden auf Basis des Kollektivs und der Erkenntnisse der PROGNOSIS-Studie bereits ökonomische Daten erhoben. Sie zeigten relevante Einsparpotentiale auf das jeweilige Gesundheitssystem bei Verwendung des sFlt-1/PlGF-Quotienten.1

Die nun vorliegende deutsche Studie untersuchte, welche ökonomischen Auswirkungen der Einsatz von sFlt-1/PlGF beim Management von Patientinnen mit Verdacht auf PE auf unser Gesundheitssystem besitzt. Dabei lag der Fokus auf dem Einsparungspotential bei stationären Einweisungen.

PD Dr. med. Dietmar Schlembach

Folgende Prämissen waren gesetzt:

  • Die Erhebung basierte auf dem für Deutschland adaptierten, britischen Rechenmodell.
  • Als klinische Berechnungsgrundlagen wurden wiederum das Kollektiv (Frauen ≥ 18 Jahre zwischen Woche 24 und 36 (+6) ihrer Einlingsschwangerschaft mit klinischem Verdacht auf PE ohne klare Diagnose) und die Ergebnisse (Prävalenz, Cut-off-Werte, Patientenklassifikation über sFlt-1/PlGF-Quotient) der PROGNOSIS-Studie herangezogen.
  • Monitäre Berechnungsgrundlage bildete die Vergütung der gesetzlichen Krankenversicherung für das Management hypertensiver Schwangerer im ambulanten bzw. stationären Sektor gemäß DGGG. Dabei wurden vier Intensitätslevel berücksichtigt (Tab. 4).
  • Die konkreten Berechnungen erfolgten ausschließlich mit dem deutschen Subkollektiv der PROGNOSIS-Studie (n = 204), um die Verhältnisse in Deutschland möglichst real abzubilden.
  • Berechnet und verglichen wurden zwei Entscheidungsszenarien:
    „No-Test“:
    Guideline-gerechtes Management nach üblichem Procedere (ohne sFlt-1/PlGF-Quotient).
    „Test“:
    konsequente Anwendung von „Rule-out“ und ambulanter Betreuung bei sFlt-1/PlGF ≤ 38 bzw. stationäre Einweisung mit angepasster Betreuungsintensität bei sFlt-1/PlGF > 38 analog der PROGNOSIS-Studie (Tab. 3).

Die Ergebnisse der Kosten-Nutzen-Berechnungen stellen sich wie folgt dar:

  • Bei Anwendung des als sicher nachgewiesenen „Rule-out“ mittels sFlt-1/PlGF ≤ 38 sank die Hospitalisierungsrate gegenüber dem herkömmlichen Procedere um fast die Hälfte. Damit verblieben 42/204 Frauen im ambulanten Bereich (Tab. 5).
  • Daraus errechnete sich unter Berücksichtigung der Verteilung auf die vier Intensitätslevel (Tab. 4) eine mittlere Nettoersparnis von 361 €/Patientin.
  • Im Jahr 2015 wurden in Deutschland 726.450 Lebend- und Totgeburten nach Einlingsschwangerschaften registriert. Bei einer Prävalenz von 15 % Schwangerschaften mit Verdacht auf PE,8 resultiert ein Einsparungspotential an Hospitalisierungskosten von rund 39 Mio. €/Jahr.
  • Über sog. Sensitivitätsanalysen mit Variation diverser Berechnungskriterien (z. B. höhere stationäre Kosten, andere mittlere Aufenthaltsdauer bzw. Einweisungsraten oder höhere Retest-Raten) ließen sich Kosteneinsparungen durch das „Test“-Szenario bestätigen und weiter plausibilisieren.
    Bei angenommenen 20 % höheren Hospitalisierungskosten beispielsweise ergab sich eine Ersparnis von 449 €/Patientin. Die niedrigsten Einsparungen mit 257 €/Patientin entstanden bei einem Retesting von 100 %, d. h. erneute sFlt-1/PlGF-Bestimmung nach zwei Wochen bei allen initial negativen, ambulant weiterbetreuten Frauen, bei denen sich keine PE-Entwicklung andeutete. Die Testwiederholung ist ohne klinische Auffälligkeiten der Schwangeren allerdings nicht erforderlich. In der prospektiven, multizentrischen PreOs-Studie lag der Anteil notwendiger Wiederholungsmessungen bei 6,5 %.7,9
  • Die Modellrechnungen zeigen, dass der sFlt-1/PlGF-Quotient eine zusätzliche Information liefert, die das Management von Frauen mit Verdacht auf PE besser mit dem Outcome korreliert als bisherige diagnostische Prozeduren. Dies gilt sowohl für normale als auch für positive sFlt-1/PlGF-Werte. So lag der Anteil tatsächlicher PE unter den hospitalisierten Schwangeren im „Test“-Szenario bei ca. 41 %, im „No-Test“-Szenario bei nur ca. 30 % (Tab. 5). Der sFlt-1/PlGF-Quotient reduziert somit auch falsch positive Ergebnisse erheblich.
  • Da das Rechenmodell auf Daten klinischer Studien mit spezialisierten geburtshilflichen Einrichtungen beruht, ist davon auszugehen, dass die Ersparnisse in der „realen Welt“ (mit vermutlich mehr Hospitalisierungen) höher ausfallen. Zusätzlich sollte das prognostische Potential hoher sFlt-1/PlGF-Werte mit optimierter Steuerung des neonatalen Outcomes sowie der mütterlichen und kindlichen Langzeitfolgen eine positive ökonomische Rolle spielen.

Monitäre Berechnungsgrundlagen (2017) für die ökonomische Erhebung zum sFlt-1/PlGF-Quotienten

Vergleich ärztlicher Entscheidungen und klinischer Outcomes bei den Modellszenarien „No-Test“ und „Test“ am deutschen PROGNOSISKollektiv


* sFlt-1(soluble Fms-like tyrosine kinase 1): Hemmt die Angiogenese der Plazenta
PlGF (Placental growth factor): Fördert die Angiogenese der Plazenta

** Ergebnisse von PROGNOSIS und aller weiteren zitierten Studien ermittelt mit den Tests Elecsys sFlt-1 und Elecsys PlGF


Literatur

  1. Schlembach D et al: “Economic assessment of the use of the sFlt-1/PlGF ratio test to predict preeclampsia in Germany”, BMC Health Services Research (2018); 18:603–616. https://doi.org/10.1186/s12913-018-3406-1

  2.  Zeisler H et al: NEJM (2016); 374:13–22

  3.  Hund M et al: BMC Pregnancy Childbirth (2014); 14:324

  4.  Verlohren S: Diagnostik im Dialog (2015); 48:4–7

  5.  Stephan H et al: Ultrasound Obstet (2015); 45:241–246

  6.  Verlohren S et al: Hypertension (2014); 63:346–352

  7.  Hund M et al: Hypertens Pregnancy (2015); 34:102–115

  8.  Dietl A et al: Geburtshilfe Frauenheilkd. (2015); 75:872–832

  9.  Klein E et al: PLoS One (2016); 11:e0156013


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