Multidisziplinäre Zusammenarbeit in der Hämatologie – Das NIO-Projekt Sachsen

Artikel aus Diagnostik im Dialog (Ausgabe 59)

[Medizin] Hämato-onkologische Patienten, vor allem mit epidemiologisch bedeutsamen, chronischen Erkrankungen werden im Rahmen eines besonderen Versorgungsszenarios häufig in spezialisierten Praxen ambulant betreut. Im Jahr 2015 waren dies bereits über 50 000 Patienten mit myeloischen und lymphatischen Neoplasien1 – deutlich mehr als in den Jahren davor.2,3 Gleichzeitig existieren immer mehr therapeutische Optionen für diese Erkrankungen, wodurch die Komplexität der Behandlung steigt. Der Nationale Krebsplan fordert – unabhängig von Region oder Einrichtung – eine vergleichbar hohe Versorgungsqualität für alle hämato-onkologischen Patienten. Um dieser anspruchsvollen Forderung effizient und nach dem jeweils neuesten Stand der Medizin gerecht zu werden, kooperieren in Sachsen niedergelassene Hämatologen und Onkologen sowie Diagnostiker aus den Bereichen Pathologie, Labormedizin und Genetik in einem multidisziplinären Netzwerk.

Hohes Versorgungsniveau gefordert

Onkologisch tätigen Ärzten kommt in dem Versorgungsszenario hämato-onkologischer Patienten eine besondere Verantwortung zu. Im Nationalen Krebsplan wurden diesbezüglich verschiedene Ziele formuliert. Das sogenannte „Handlungsfeld 2“ fordert die Sicherung und Förderung der onkologischen Versorgung auf hohem Niveau ohne regionale Qualitätsunterschiede und mit Modellen, die sich für die Breitenversorgung eignen.4 Das bedeutet: Die Versorgung zwischen Land und Stadt, zwischen akademischem Zentrum und Praxis soll für eine Vielzahl von Entitäten und klinischen Situationen kaum Unterschiede aufweisen.

Unter „Versorgung auf hohem Niveau“ versteht man heute eine personalisierte Therapie auf Grundlage einer detaillierten, meist molekularen Diagnostik. In der Tat dienen mittlerweile diverse diagnostische Technologien und komplexe molekulare Analytik routinemäßig zur adäquaten Beschreibung hämatologischer Neoplasien, wie z. B. der Chronisch Lymphatischen Leukämie (CLL), den Myeloproliferativen Neoplasien (MPN) oder den Myelodysplastischen Syndromen (MDS).

Molekulardiagnostische Verfahren besitzen zum Teil jetzt schon unmittelbare therapeutische Implikationen, wie z. B. der Status des p53 Tumorsuppressorgens vor Einleitung einer CLL-Therapie5 oder sie spielen eine wichtige Rolle für die Beschreibung der Prognose und Klassifikationskriterien bei MPN6 und MDS.7 Darüber hinaus stellen klassische Befunde der Histologie, Zytomorphologie und FACS-Diagnostik (Glossar) weiterhin die Basis zur therapeutischen Entscheidungsfindung.8

Wie lässt sich der Qualitätsanspruch in der Diagnostik, der in den aktuellen Debatten zur Betreuung hämato-onkologischer Patienten als unabdingbare Voraussetzung gilt, effektiv in einer Flächenversorgung erreichen? Hier stehen Digitalisierung und Netzwerkbildung im Vordergrund. Als Optimum gelten Zentren, an denen digitalisierte Befunde generiert werden können und klinische Daten einfließen.

Große Einrichtungen wie ein „Comprehensive Cancer Center“ (CCC) oder ein „University Cancer Center“ (UCC) (Glossar) sind für das geforderte hohe Versorgungsniveau prädestiniert, vorausgesetzt sie haben neben ihren technologischen Möglichkeiten auch Zugang zu den klinischen Parametern. Deren Bewertung und Implementierung in den individuellen Behandlungsablauf sind wesentliche Säulen der Diagnostik- und Therapiequalität. Oftmals jedoch gibt es Probleme, Kollegen, die jenseits der CCC/UCC für den Patienten verantwortlich sind, transsektional einzubeziehen, da der Datenaustausch zwischen beteiligten Einrichtungen schwierig zu organisieren ist.

Projektziele und Projektanforderungen

Der sächsische Verband der niedergelassenen Hämatologen und Onkologen (NIO Sachsen) hat ein Konzept entwickelt, in das sowohl die modernen diagnostischen Methoden als auch das Engagement des direkt betreuenden Arztes einfließen.

Zur Umsetzung in den klinischen Alltag, haben sich aktuell zwölf NIO-Praxen zu einem Netzwerk (Abb. 1) mit folgenden Zielsetzungen und Anforderungen zusammengeschlossen:

  • Abgestimmte Diagnostik, die sich in Umfang und Qualität an anerkannten Kriterien nationaler und internationaler Fachgesellschaften orientiert und sich intern dahingehend kontrolliert.
    Die gewissenhafte, jedoch auch maßvolle Diagnostik ist essenziell. Daher müssen alle beteiligten Fachspezialisten (Zytomorphologen, Histologen, Flowzytometrieverantwortliche, Zytogenetiker, Molekularbiologen) den aktuellen Stand ihrer jeweiligen Disziplin gewährleisten und in einen Laborkatalog einbringen, der in regelmäßigen Abständen aktualisiert wird.
  • Webbasierte Option zur Erstellung eines kumulativen Befundes aus allen beteiligten diagnostischen Disziplinen und zur gemeinsamen Befundbesprechung mit zertifizierter Therapieempfehlung. Auch wenn nicht jeder einzelne Fall diskutiert werden kann, müssen alle Patientendaten bequem zugänglich, aber gleichzeitig sicher auf einer gemeinsamen Plattform verfügbar sein, um sie nach Maßgabe der behandelnden Ärzte oder bei diagnostischen Auffälligkeiten online diskutieren zu können. Eine Möglichkeit dafür ist die "NAVIFY Tumor Board Solution" (Fa. Roche), die synchron die Präsentation von Laborbefunden und die Inklusion klinischer Daten zulässt.
  • Enge Verbindung zwischen der so geschaffenen Versorgungslandschaft und den regionalen akademischen CCC/UCC zur Koordinierung klinischer Studienaktivitäten.
    Zum einen ist der ständige Kontakt zu diesen Einrichtungen mit ihren Optionen zur erweiterten hämatologischen Betreuung (z. B. intensivierte Chemotherapie, Transplantation, CAR-T-Zelltherapie) (Glossar) für die im NIO-Board besprochenen Patienten wesentlich. Zum anderen muss mit den akademischen Zentren die Studienlandschaft im Sektor – von Projekten der Versorgungsforschung bis hin zu frühen klinischen Studien – strukturiert werden.
  • Schaffung eines Registers hämatologischer Neoplasien, welches als Qualitätssicherungskriterium gilt und sich auch als Plattform für Kommunikationsinitiativen eignet.
    Diese Aktivität ist nicht als Konkurrenz sondern als Ergänzung zu klinischen Krebsregistern (Glossar) oder anderen überregionalen Registern zu verstehen. Daher müssen von Anfang an wichtige Aspekte wie Datenformate, digitale Schnittstellen und vor allem Datenschutz berücksichtigt werden. Ein solches Register ist darüber hinaus eine gute Quelle für Inhalte von Kampagnen zur Patienteninformation und -aufklärung.
  • Förderung und Wahrnehmung eigener klinischer Studien.
    Die Umsetzung und Teilhabe an klinischen Studien gestaltet sich in den letzten Jahren wesentlich aufwändiger. Das beruht zum einen auf den gestiegenen Anforderungen zur good clinical practice (Glossar), zum anderen auf dem komplizierter werdenden Profil der Einschlusskriterien in klinische Studien. Diese orientieren sich zunehmend an molekularen oder komplexen klinischen Merkmalen, was die effektive Rekrutierung für den einzelnen Arzt erschwert. In einem Netzwerk kann die gemeinschaftliche diagnostische Herangehensweise die Identifikation geeigneter Studienpatienten erleichtern.

Den Ärzten des Netzwerkes ist bewusst, dass sie an einer bedeutsamen Schnittstelle von Diagnostik und Therapie arbeiten, die nicht zuletzt erhebliche ökonomische Mittel beansprucht. Zur Kostenbegrenzung sollte klinisch nicht indizierte Diagnostik minimiert werden. Die (kostspielige) Behandlung mit zielgerichteten Medikamenten ist für eine adäquate, im Nationalen Krebsplan geforderte Patientenversorgung essentiell, allerdings sehen die Mitglieder in einem qualitätsgesicherten System auch Einsparpotential durch einen kritischen und behutsamen Einsatz sowie gelegentliche sichere Medikamentenabsetzstrategien.

Struktur des NIO Sachsen-Netzwerkes zur hämato-onkologischen Diagnostik und Therapie.

Ausblick

Zentralisierung und Netzwerkbildung sind in der Medizin unumgänglich. Sie werden in Zukunft ein wichtiger Faktor zum Erhalt eines stabilen Gesundheitssystems sein. Dafür muss jedoch auch jeder behandelnde Arzt mit seinen Patienten erreichbar sein. Das hier vorgestellte NIO-Projekt nutzt die Möglichkeiten der Digitalisierung und verknüpft sie mit dem Engagement des einzelnen Hämatologen. Dabei stehen neben der Qualitätssicherung der Patientenversorgung und einem ökonomisches Handeln, auch das selbstbestimmte (aber koordinierte) Vorgehen und damit nicht zuletzt die Zufriedenheit einer Berufsgruppe im Mittelpunkt.

Glossar

  • FACS (fluorescence-activated cell scanning): Analysemethode im Rahmen einer Durchflusszytometrie.
  • Tumorzentren wie CCC oder UCC koordinieren die Betreuung von Krebspatienten in einer Region und sorgen für eine dem Stand des Wissens entsprechende Diagnostik und Therapie.
  • CAR (Chimeric Antigen Receptor)-T-Zell-Therapie: Krebsimmuntherapie, bei der gentechnologisch veränderte T-Zellen mit synthetischen, antigenspezifischen Rezeptoren zur Anwendung kommen.
  • Krebsregister: Es gibt epidemiologische und klinische Krebsregister, die im Idealfall ihre Informationen austauschen. Epidemiologische Register beinhalten bevölkerungsbezogene Analysen (z. B. regionale Häufigkeit, Alters- und Geschlechtsverteilung, Überlebenszeiten) und dienen als Basis für Präventions- und Früherkennungsprogramme bzw. zur Erforschung von Ursachen und Risikofaktoren. In klinischen Krebsregistern werden Daten der Behandlungszentren erfasst (z. B. Daten zur Diagnose, den Behandlungsmaßnahmen und der Nachsorge sowie zu Rezidiven, Überleben und Tod). Diese klinischen Angaben dienen der Qualitätssicherung in der Patientenversorgung und der besseren Behandlung. Klinische Register zeigen, welche Therapieoptionen oder ob medizinische Leitlinien erfolgreich sind.
  • Good clinical practice bezeichnet international anerkannte, nach ethischen und wissenschaftlichen Gesichtspunkten aufgestellte Regeln für die Durchführung klinischer Studien. Im Mittelpunkt stehen der Schutz der Studienteilnehmer und die Qualität der Studienergebnisse.

 

Literatur

  1. https://winho.de/fileadmin/Downloads/QS-Berichte/ 2016%20-%20QS%20Bericht.pdf

  2. https://winho.de/fileadmin/Downloads/QS-Berichte/ 2012%20-%20QS%20Bericht.pdf

  3. https://winho.de/fileadmin/Downloads/QS-Berichte/ 2014%20-%20QS%20Bericht.pdf

  4. https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/5_Publikationen/Praevention/Broschueren/Broschuere_ Nationaler_Krebsplan.pdf

  5.  Malcikova J et al: Leukemia (2018); 32:1070–1080

  6. Grinfeld J et al: NEJM (2018); 379:1416–1430

  7.  Steensma DP et al: Blood (2015); 126:9–16

  8.  Arber DA et al: Blood (2016); 127:2391–2405


Korrespondenzadresse


PD Dr. med. Thomas Illmer

PD Dr. med. Thomas Illmer
Facharzt für Innere Medizin, Hämatologie und Onkologie
Gemeinschaftspraxis
Hämatologie – Onkologie
Freiberg-Richter, Jacobasch, Illmer, Wolf
Arnoldstr. 13
01307 Dresden
illmer@onkologie-dresden.net
www.onkologie-dresden.net



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