Schlaganfall-Prävention bei Vorhofflimmern – Neuer Biomarker-basierter Score

Artikel aus Diagnostik im Dialog (Ausgabe 58)

[Medizin/Kardiologie/Kongressbericht] Patienten mit Vorhofflimmern (VHF) haben bekanntlich ein erhöhtes Risiko für Schlaganfälle und systemische Embolien.1,2 Dieses lässt sich durch eine orale Antikoagulation effektiv senken.1,3 Aus Sorge vor Blutungskomplikationen jedoch, wird diese Möglichkeit oftmals nicht genutzt. Bisher verfügbare klinische Scores schätzen das individuelle Risiko eines Patienten für einen Schlaganfall bzw. eine schwere Blutung unzureichend präzise ein, da es sich innerhalb der VHF-Population recht variabel darstellt.4 Der neue Biomarkerbasierte ABC*-Score scheint dem Ziel einer individuellen Risikobeurteilung einen Schritt näher zu kommen. Die präventive Therapie mit oralen Antikoagulanzien (OAC) könnte optimiert werden – so die Hoffnung.

Die derzeitige klinische Problemstellung in der Prävention von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei VHF-Patienten skizzierte Prof. Dr. Christopher B. Granger (Duke University Medical Center, Durham, North Carolina, USA) während eines Symposiums beim diesjährigen Kongress der European Society of Cardiology (ESC) in München. Prinzipiell gibt es sehr effektive Therapieoptionen. Aus Studien zum Einsatz von Vitamin-K-Antagonisten (VKA) und nicht-Vitamin-K-OAC (NOAC) ist bekannt, dass eine Risikoreduktion um etwa 60 bzw. 70 % erreicht werden kann.1,3

Bedenken oft unbegründet

Dennoch ist die Unterversorgung bzw. Unterdosierung mit OAC weltweit verbreitet und stellt aus Sicht von Experten die größte Herausforderung in der Prävention von Schlaganfällen bei VHF-Patienten dar. Nur etwa 50 % bekommen OAC. Gerade jenen mit hohem Risiko werden sie oftmals vorenthalten.5 Gründe für diesen zögerlichen Einsatz sind, auf der Basis von Registerdaten, die Angst vor Blutungskomplikationen, die ablehnende Haltung der Patienten gegenüber OACs, das Alter der Patienten und häufige Stürze.6,7

Manche dieser Sorgen lassen sich durch Studiendaten entkräften, z. B. für Sturzpatienten. Zwar stürzen viele ältere Patienten häufig (30 % mindestens 1 x pro Jahr); dennoch sind subdurale Hämatome selten. VHF-Patienten müssten 295 x im Jahr stürzen, um den Benefit der Antikoagulation zunichte zu machen, so das Ergebnis einer Studie mit VKA.8 Stürze sind demnach in der Regel kein Grund, dem Patienten eine Antikoagulation vorzuenthalten, das trifft auch auf fragile Senioren zu. In diesem Kontext wird es allerdings wichtiger, das individuelle Blutungsrisiko präzise einschätzen zu können.

Was sagen die Leitlinien?

Sowohl die europäische, als auch die amerikanische Leitlinie zum Management von VHF-Patienten empfehlen die Verwendung von Risikoscores, um eine individuelle Entscheidung zur Antikoagulation zu treffen.9,10 Für die Einschätzung des Schlaganfallrisikos wird der CHA2DS2-VASc*-Score empfohlen, in den klinische Diagnosen und das Alter eingehen.

  • Patienten mit niedrigem Blutungsrisiko (Score 0) bedürfen keiner Antikoagulation.
  • Bei einem Score von 1 unterscheiden sich beide Leitlinien. Während die europäische Leitlinie die orale Antikoagulation (bevorzugt mit NOAC) empfiehlt, sind die Aussagen der amerikanischen vielfältig: keine antithrombotische Therapie, orale Antikoagulation mit VKA bzw. NOAC oder Aspirin.
  • Bei einem Score von 2 werden jeweils OAC empfohlen, wobei die amerikanische Leitlinie VKA und NOAC als gleichwertig bewertet.

Keine der Leitlinien empfiehlt, VHF-Patienten die OAC auf Basis von Scores zum Blutungsrisiko vorzuenthalten. Diese können aber dazu dienen, modifizierbare Risikofaktoren wie die Einnahme von Aspirin oder NSAID (non-steroidal anti-inflammatory drugs) zu identifizieren. Laut ESC-Leitlinie schadet Aspirin in der Schlaganfallprävention bei VHF eher als dass es nützt.9 VHFPatienten mit Erkrankungen der Herzklappen können NOAC erhalten – außer im Fall einer Mitralklappenstenose. Deshalb sollte der Begriff „nicht-valvuläres VHF“ nicht mehr benutzt werden.9

ABC-Scores bei VHF

Im Sinne einer patientenindividuellen Risikostratifizierung, wie sie in der Medizin immer mehr Einzug hält, wurde in den letzten Jahren daran geforscht, neben klinischen Parametern auch Biomarker in Scores zur Abschätzung des Schlaganfall und Blutungsrisikos von VHF-Patienten zu integrieren. Ein Ergebnis ist der ABC-Score.11,12 Über dessen Entwicklung, Validierung und Kalibrierung berichtete Prof. Dr. Ziad Hijazi (Uppsala Clinical Research Center, Department of Cardiology, University Hospital Uppsala, Schweden) beim ESC-Kongress.

Im ersten Schritt wurden Biomarker auf ihren diesbezüglichen prädiktiven Nutzen geprüft. Als starke Risikoprädiktoren bei VHF erwiesen sich die bekannten kardialen Marker hochsensitives Troponin T (hs-TnT) und NT-proBNP sowie GDF-15. Letzterer weißt nur eine starke Assoziation mit dem Risiko für schwere Blutungen sowie mit der Gesamtmortalität auf, nicht jedoch mit dem Schlaganfallrisiko.

  • ABC-Score für Schlaganfallrisiko:
    Erwartungsgemäß erwies sich für diese Version des Scores ein vorangegangener Schlaganfall bzw. eine transitorische ischämische Attacke (TIA) als wichtigster Prädiktor, gefolgt von den Parametern NT-proBNP und hs-TnT sowie dem Alter. Die Hinzunahme weiterer Biomarker erhöhte die prognostische Aussagekraft nicht. Der ABC-Schlaganfall-Score war dem rein klinischen CHA2DS2-VASc-Score auch in wichtigen Subgruppen überlegen,13 offenbar weil die Biomarker Informationen über eine subklinische kardiovaskuläre Dysfunktion hinzufügen.11 Darüber hinaus ist er einfacher zu erstellen und eignet sich auch zum Monitoring unter OAC.
  • ABC-Score für Blutungsrisiko:
    Die beiden wichtigsten Variablen waren in diesem Hinblick GDF-15 und hs-TnT, gefolgt von Alter, Hämoglobinwert und vorangegangenen Blutungen. Alle fünf Parameter gingen in den Blutungs-Score ein. Im Vergleich zu den etablierten Scores HAS-BLED* und ORBIT* erwies sich der ABC-Score wiederum als aussagekräftiger, und zwar auch in der Subgruppe ohne vorherige Blutung.12

Nach derzeitiger Kenntnislage erlauben die Biomarker-basierten ABC-Scores eine verbesserte Risikostratifizierung von VHFPatienten hinsichtlich Schlaganfall- und Blutungsrisiko. Entsprechend fällt auch die Einschätzung der aktuellen ESC-Leitlinie aus.9

Die jeweilige Risikoabschätzung ist über einen einfachen Kalkulator online möglich (Abb. 1).14

ABC-Risikokalkulation bei VHF-Patienten


* Bisherige und neue Scores bei VHF:

  • ABC: age, biomarkers, clinical history
  • CHA2DS2-VASc: congestive heart failure, hypertension, age ≥ 75 years, diabetes mellitus, prior stroke or TIA or thromboembolism, vascular disease, age 65–74 years, sex category female
  • HAS-BLED: hypertension, abnormal renal and liver function, stroke, bleeding, labile international normalized ratio, elderly, drugs or alcohol
  • ORBIT: older age (75+ years), reduced haemoglobin/haematocrit/history of anaemia, bleeding history, insufficient kidney function, and treatment with antiplatelet


Literatur

  1. Hart RG et al. Arch Intern Med (2007); 146:857–67

  2.  Go AS et al. JAMA (2001); 285:2370–2375

  3.  Ruff CT, Lancet (2014); 383:955–962

  4.  Wolf PA et al. Stroke (1992); 22:983–988

  5.  Oldgren J et al. Circulation (2014); 129:1568–1576

  6.  Obrien E AHJ (2014); 67:601–609 e1

  7.  Kakkar Ak et al. PLOS one (2013); 8(5)e63479

  8.  Man-Son-Hing M et al. Arch Intern Med (1999); 159(7):677–685

  9.  Kirchhof P et al. Eur Heart J (2016); 37:2893–2962

  10.  Craig TJ et al. Circulation (2014); 130:e199–e267

  11.  Hijazi Z et al. Eur Heart J (2016); 37:1582–1590

  12.  Hijazi Z et al. Lancet (2016); 387:2302–2311

  13.  Oldgren J et al. Circulation (2016); 134:1697–1707

  14.  http://www.ucr.uu.se/en/services/abc-risk-calculators

 


Korrespondenzadresse


Dr. Wiebke Kathmann

Dr. Wiebke Kathmann
Fachjournalistin für Medizin
Medical Writer
Elfenweg 31
76199 Karlsruhe
wkathmann@mnet-online.de



Zurück zur Übersicht