Für Sie gelesen: Das ESC 0h/1h-Protokoll – schneller Wegweiser im klinischen Alltag

Artikel aus Diagnostik im Dialog (Ausgabe 62)

[Medizin – Für Sie gelesen] Ein akuter Myokardinfarkt (AMI) sollte so früh wie möglich therapiert werden. Nach allgemeinem Konsens ist dies von überragender klinischer Bedeutung.1 Bei den meisten Patienten mit Verdachtssymptomatik liegt allerdings gar kein AMI vor. Daher hat auch sein schneller Ausschluss erhebliche medizinische und ökonomische Relevanz, weil die Symptome rasch alternativ abgeklärt oder Patienten kurzfristig wieder entlassen werden können.1 Hochsensitive Troponine (hsTn) bieten die Möglichkeit, einen AMI* sicher auszuschließen (rule-out) bzw. Patienten für die weitere kardiale Diagnostik zu identifizieren (rule-in). Das gelingt in sehr kurzer Zeit – so die Ergebnisse vieler klinischer Studien. Als Folge davon haben Fachgesellschaften, z. B. die European Society of Cardiology (ESC) ihre Empfehlungen zugunsten immer kürzerer diagnostischer hsTn-Protokolle adaptiert. Drei aktuelle Publikationen verdeutlichen, dass und wie sicher schnelle, einfache hsTn-Protokolle auch unter realen Alltagsbedingungen in Notaufnahmen eingesetzt werden können.1-3 

Die Umsetzung schneller hsTn-Protokolle in den klinischen Alltag verläuft schleppend – trotz ihrer in vielen Studien bestätigten, exzellenten diagnostischen Leistungsfähigkeit, der wiederholt nachgewiesenen Entlastung von Notaufnahmen sowie der relevanten Kosteneinsparungen.3 Hauptgrund ist meist die Angst vor Rechtsstreitigkeiten, falls ein AMI übersehen oder ein Todesfall eintreten würde.3 Erkenntnisse aus „Real-world-Studien“ sollen das Vertrauen in dieses diagnostische Konzept stärken.

Algorithmen im Benchmark

Seit der Verfügbarkeit von hsTn-Testen wurden auf der Suche nach dem besten diagnostischen Procedere etliche Algorithmen bei Verdacht auf AMI propagiert. Die multizentrische (12 Zentren, fünf europäische Länder) APACE-Studie (Advantageous Predictors of Acute Coronary Syndrome Evaluation) unter Leitung der Universitätsklinik Basel verglich mittels zweier kommerzieller, routinemäßig verwendeter hsTn-Tests die Sicherheit und Effizienz von jeweils sieben schnellen Ausschluss-Strategien (Tab. 1). Getestet wurde eine große Kohorte von insgesamt 3696 unselektierten Patienten, die innerhalb von 12 Stunden nach Symptombeginn (alle Arten von Brustschmerz) in die Notaufnahmen kamen.1 Die Probennahmen für die Troponinbestimmungen erfolgten bei Vorstellung (0 h) und anschließend seriell nach ein, zwei, drei und sechs Stunden, vorausgesetzt es war keine vorherige Überstellung in das Katheterlabor oder die kardiologische Klinik notwendig. Nach der Entlassung wurden die Rule-out-Patienten bzw. deren Ärzte nachverfolgt, um die längerfristige Sicherheit des diagnostischen Ausschlussverfahrens zu prüfen. Dabei wurden schwere kardiale Komplikationen (MACE; major adverse cardiac events) und Todesfälle protokolliert.

Validierung verschiedener Strategien zur schnellen Ausschlussdiagnose AMI

Die Haupterkenntnisse der APACE-Studie bezogen auf Messungen mit Elecsys hsTnT lauten:

  • Mit Ausnahme der Dual-Marker Strategie erzielten alle überprüften Ausschluss-Algorithmen (Tab. 1) bei Verdacht auf NSTEMI sehr hohe, vergleichbare Sensitivitäten und NPVs (Tab. 2) und erfüllen die entsprechenden Sicherheitsstandards.
  • Die Effizienz der Algorithmen (Prozentsatz richtig ausgeschlossener Patienten; primärer Endpunkt der Studie) unterschied sich allerdings substanziell: am effizientesten erwiesen sich die Algorithmen ESC 0h/2h und ESC 0h/1h vor dem NICE-Algorithmus (Tab. 2).
  • Die MACE-Inzidenz der Rule-out-Patienten (sekundärer Endpunkt der Studie) nach 30, 90 und 360 Tagen war sehr klein und über alle Strategien vergleichbar.
  • Die genannten Erkenntnisse treffen gleichermaßen auf die sensible Gruppe der Patienten mit Schmerzsymptomatik < 6 h zu (sog. early presenter).

Leistungsdaten der verschiedenen Ausschluss-Strategien (Tab. 1) mittels Elecsys hsTnT

„Real-world“-Daten

Von den (unter Studienbedingungen) überprüften Algorithmen besitzt das ESC 0h/1h-Protokoll die höchste Attraktivität: es ist das schnellste Procedere, der Ausschluss ist sicher und effizient. Ausgehend von diesen Erkenntnissen untersuchte die Schweizer Arbeitsgruppe zusammen mit der Universitätsklinik Buenos Aires die Machbarkeit von ECS 0h/1h prospektiv und unter realen (hektischen) klinischen Bedingungen.2

Eingeschlossen wurden 2296 unselektierte Patienten, die aufgrund ihrer Brustschmerzsymptomatik in die Notaufnahmen dieser Kliniken kamen. In beiden Institutionen ist das ESC 0h/1h-Protokoll mit Elecsys hsTnT routinemäßig Teil des Managements von Patienten mit Verdacht auf AMI (NSTEMI). Blutabnahmen erfolgten zu den Zeitpunkten 0 h und 1 h, es sei denn

  • hsTnT 0 h < 5 ng/L, dann sofortiger Ausschluss (Tab. 1).
  • hsTnT 0 h > 52 ng/L. In diesem Fall wurde unmittelbar eine finale AMI-Diagnostik gestartet.

Folgende Kriterien waren für die Real-world-Analyse ausschlaggebend:

  • Die Durchführbarkeit: Wie groß ist das wirkliche Zeitintervall zwischen den beiden Blutabnahmen?
  • Die Durchführungstreue: Wie viele Patienten werden wirklich ohne Protokollverletzung nach ECS 0h/1h diagnostiziert? Das beinhaltet den richtigen zeitlichen Gebrauch des Algorithmus mit den jeweiligen Grenzwerten sowie den Verzicht auf weitere Messungen, wo Ergebnisse eindeutig sind.
  • Die Leistungsfähigkeit des Algorithmus: Wie hoch sind die Rule-out- und Rule-in-Anteile bzgl. AMI und wie hoch der Anteil Patienten, der nach der zweiten Blutabnahme entlassen werden kann (outpatient management)?
  • Die Turn-around-Time: Wie lange halten sich die Patienten in der Notaufnahme auf? Gemessen wurde die Zeit zwischen Eintreffen in der Notaufnahme und Entlassung bzw. Transfer in eine andere Einheit.
  • Die MACE-Inzidenz: Wie hoch ist die Rate größerer kardialer Ereignisse 30 Tage nach Entlassung in der Rule-out- und in der Outpatient-Gruppe?

Die Ergebnisse der Bewertungskriterien zeigt Abb. 1. Die Autoren leiten daraus folgende Erkenntnisse ab:

  • Der ESC 0h/1h-Algorithmus ist auch in vollen Notaufnahmen praktikabel.
  • Es lässt sich eine hohe Protokolltreue erreichen.
  • Nur sehr wenige Rule-out-Patienten benötigen zusätzliche kardiale Untersuchungen.
  • Die Aufenthaltsdauer der Patienten in der Notaufnahme reduziert sich relevant und entspannt die dortige Situation. Überfüllte Notaufnahmen stehen bekanntermaßen mit unerwünschten Outcomes in Zusammenhang.
  • Die Triage-Performance ist über alle Subgruppen hinweg (z.B. Alter, Geschlecht, Vorerkrankungen) hoch – 75 % aller Patienten ließen sich innerhalb einer Stunde stratifizieren.
  • Die MACE innerhalb von 30 Tagen waren über alle Subgruppen hinweg in der Rule-out-Gruppe und bei den ambulanten Patienten sehr niedrig.

Leistungsfähigkeit des ESC 0h/1h-Algorithmus

Auch eine Arbeitsgruppe der Universitätsklinik Heidelberg beschäftigte sich mit dem ESC 0h/1h-Algorithmus unter realen Bedingungen in einer kardiologischen Notaufnahme, die bisher routinemäßig mit dem ESC 0h/3h-Protokoll gearbeitet hatte (Elecsys hsTnT-Test). Die prospektive Prä-/Postimplementationsstudie basiert auf insgesamt 2525 Patienten mit Verdacht auf akutes Koronarsyndrom (ACS). Als Abbild der Realität wurden bewusst ein breites Symptomspektrum inkl. atypischer Krankheitszeichen und Atemnot, eine sehr große Altersverteilung sowie das Vorliegen der Komorbiditäten Herz- und Niereninsuffizienz akzeptiert, was die klinische Spezifität deutlich verringert.3

Der sechsmonatigen Präimplementationsphase (1243 Patienten) mit dem gewohnten ESC 0h/3h-Protokoll, folgte die sechsmonatige Postimplementationsphase (1282 Patienten), in der mit dem zuvor geschulten 0h/1h-Algorithmus gearbeitet wurde (Abb. 2). Alle relevanten Zeiten (Aufnahme in die Notaufnahme, Entlassung/Transfer aus der Notaufnahme, Blutabnahmen, Ergebnismitteilung) sowie alle diagnostischen und therapeutischen Interventionen wurden detailliert erfasst. Die Patienten wurden über ein Jahr nachverfolgt.

hsTnT-Algorithmen (Elecsys Test) der Heidelberger Real-world-Studie zum Patientenmanagement bei Verdacht auf akutes ACS

Primäre Endpunkte waren:

  • Akzeptanz des ESC 0h/1h-Algorithmus in der Notaufnahme: Wechselanteil zu neuem Protokoll nach Schulung
  • 30-Tage-Mortalität bei den Rule-out-Patienten mit Entlassung aus der Notaufnahme.

Sekundäre Endpunkte waren:

  • Mortalitätsrate dieser Subgruppe nach einem Jahr
  • Aufenthaltsdauer in der Notaufnahme in Abhängigkeit vom Protokoll
  • Entlassungsraten aus der ED in Abhängigkeit vom Protokoll.

Ergebnisse und Erkenntnisse aus Heidelberg:

  • Das schnellere Protokoll wurde nach Schulung breit akzeptiert: Anstieg der Anwendung um 270 %. Bei 30 % aller Patienten wurden mehr als zwei Blutproben entnommen. Das entspricht der Praxis, wonach Kliniker sich lieber rückversichern als strikt einem Studienprotokoll zu folgen.
  • Das schnellere Rule-out-Protokoll erreichte eine signifikant höhere Entlassungsrate aus der Notaufnahme: 62,8 % bei 0 h/1 h gegenüber 53,9 % bei 0 h/3 h (p < 0,0001).
  • Beide ESC-Protokolle sind für entlassene Rule-out-Patienten sicher. Es gab keinen Unterschied zwischen 0 h/3 h und 0 h/1 h.
    30-Tage-Mortalität (alle Ursachen): 0,08 %
    1-Jahres-Mortalität (alle Ursachen): 2,2 %
  • Die anfängliche Kategorisierung der Patienten spiegelt sich signifikant im klinischen Outcome wider: 30-Tage und 1-Jahres-Mortalitätsraten bei rule-in > observe > rule-out.
  • Die mediane Zeitdifferenz zwischen erster und zweiter Blutabnahme verkürzte sich um 45 min von 132 min (0h/3h) auf 87 min (0h/1h).
  • Die mediane Aufenthaltsdauer verkürzte sich um 40–45 % von 5 h 18 min (0 h/3 h) auf 3 h 12 min (0 h/1 h) bzw. auf 2 h 54 min (wenn nur ein Wert gemessen wurde, d.h. 0 h < 5 ng/L bzw. 0 h ≥ 52 ng/L) (Abb. 2).

Ableitungen für die Praxis

  • Auf Grund ihrer hohen Sicherheit, Effizienz und Praxistauglichkeit sind die schnellen ESC-Algorithmen (0 h/2 h und insbesondere 0 h/1 h) als erste diagnostische Maßnahme besonders attraktiv.2,3 Im Gegensatz zu den meisten anderen Protokollen besitzt der 0h/1h-Algorithmus neben seiner ausgezeichneten Rule-out-Qualität zudem einen klar definierten „Rule-in-Arm“.2,3
  • Es zeichnet sich ab, dass schnelle diagnostische Protokolle mit hochsensitiven Troponinen bei Patienten mit Verdacht auf ACS eine sichere Klassifizierung sowie eine Risikostratifizierung erlauben – ohne die Notwendigkeit zusätzlicher klinischer Scores.3
  • Die Entlassungsentscheidung nach Rule-out-Kategorisierung ist sicher: sehr niedrige 30-Tage-Mortalität.2,3
  • Wie in den aktuellen Guidelines klar kommuniziert, ist ein Monitoring mit zusätzlichen Messungen nach drei bis sechs Stunden (nur) dann indiziert, wenn die beiden ersten hsTn-Werte keine Aussage erlauben und die klinische Situation weiterhin für ein akutes kardiales Syndrom spricht. Bei ca. 1 % der Patienten erfolgt der Troponinanstieg relativ spät.1
  • Der ESC 0h/1h-Algorithmus ist immer in Verbindung mit allen klinischen Informationen inkl. EKG zu bewerten.2
  • Der ESC 0h/1h-Algorithmus eignet sich auch für belastete Notaufnahmen.2,3
  • Die Aufenthaltsdauer in der Notaufnahme lässt sich deutlich reduzieren – ohne Überbeanspruchung diagnostischer Ressourcen oder höheren Kosten, um die frühere Entlassung zu ermöglichen.3

*  Die Aussagen beziehen sich jeweils auf NSTEMI (Nicht-ST-Hebungsinfarkt) 

Literatur

  1. Wildi K et al: „Comparison of fourteen rule-out strategies for acute myocardial infarction”; Intern J of Cardiology (2019); 283:41–47

  2. Stoyanow KM et al: “RAPID CPU: a prospective study on implementation of the ESC 01/1h algorithm and safety of discharge after rule-out of myocardial infarction”; Eur Heart J (2019); 1–13

  3. Twerenbold R et al: “Outcome of Applying the ESC 0h/1h-hour Algorithm in Patients with Suspected Myocardial Infarction”; J Am Coll Cariol (2019); 74:483–494


Korrespondenzadresse


Dr. Anja Kuschinsky

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