Für Sie gelesen: Kalkuliertes Risiko – Langzeitprognose mittels kardialer Marker

Artikel aus Diagnostik im Dialog (Ausgabe 62)

[Medizin – Für Sie gelesen] Guidelines kardiologischer Fachgesellschaften definieren die Anwendung und Interpretation hochsensitiver Troponine und natriuretischer Peptide bei Verdacht auf akuten Herzinfarkt (AMI) bzw. (akute) Herzinsuffizienz. Neben der unmittelbaren Behandlung der Patienten ist auch deren Langzeitprognose ein wichtiges Kriterium für ärztliche Entscheidungen. Zwei einfach anzuwendende, gut validierte Kalkulationstools1,2 unter besonderer Berücksichtigung dieser kardialen Marker ermöglichen eine individuelle Risikoabschätzung, auf die sich Behandlungsentscheidungen frühzeitig ausrichten lassen.

AMI- und Mortalitäts-Prognose

Eine große internationale Arbeitsgruppe publizierte im New England Journal of Medicine1 ein flexibles Kalkulationstool bei Verdachtssymptomatik AMI

  • für die Berechnung des AMI-Risikos bei Vorstellung in der Notaufnahme.
  • für die Abschätzung des 30-Tage-Out-comes (AMI oder Tod jeder Ursache).

Dabei werden das Ergebnis eines hochsensitiven Troponin (hsTn)-Tests unmittelbar bei Präsentation des Patienten in der Notaufnahme sowie die dynamische Veränderung der hsTn-Konzentration über die Zeit berücksichtigt. Die Grundlage des Kalkulationstools bilden die Daten aus dem sog. Compass-MI-Projekt (Calculation of MI risk probabilities to manage Patients with suspicion of Myocardial Infarction) mit 15 internationalen Patientenkohorten und 22 661 Patienten aus drei geografischen Regionen.

Darüber hinaus liefert die Studie eine Abschätzung des längerfristigen Outcomes bei Patienten mit einem initialen AMI-Ausschluss (rule-out). Ausschlaggebend für diese Risikobetrachtung ist der absolute hsTn-Wert bei Vorstellung in der Notaufnahme. Verglichen wurde die Häufigkeit AMI bzw. Tod jeder Ursache nach ein bis zwei Jahren zwischen den Rule-out-Patienten und der allgemeinen Bevölkerung. Dafür wurden zusätzlich Daten aus der BiomarCaRE-Studie (Biomarker for Cardiovascular Risk Assessment in Europe) mit elf Patientenkohorten aus acht Ländern verwendet und insgesamt 7692 passende Vergleichspaarungen (Patienten aus Compass-MI-Projekt und Bevölkerung aus BiomarCaRE-Studie) gebildet.

Aus den Daten ließen sich insgesamt acht detaillierte Diagramme als Kalkulationstools erstellen, abhängig

  • vom verwendeten hsTn-Test: Troponin T (hsTnT) oder Troponin I (hsTnI).
  • vom Zeitpunkt der zweiten Blutabnahme: early resampling (> 45–120 min nach erster Probennahme) oder late resampling (> 120–210 min nach erster Probennahme).
  • dem initialen hsTn-Wert und dem Ausmaß seiner zeitlichen Veränderungen: qualitative Vorselektion in niedriges oder hohes AMI-Risiko.

Abb. 1 zeigt beispielhaft die beiden Kalkulationsdiagramme und ihre Aussagen bei Verwendung von Elecsys hsTnT und niedrigem AMI-Risiko. Darüber hinaus entwickelten die Autoren einen interaktiven Kalkulator, über den eine schnelle Risikoeinordnung des individuellen Patienten gelingt (www.compass-mi.com).

Kalkulationstools bei niedrigem MI-Risiko am Beispiel von Elecsys hsTnT

Abb. 2 beschreibt das Langzeitrisiko für AMI oder Tod bei Rule-out-Patienten (Compass-MI-Projekt) und in der Allgemeinbevölkerung (BiomarCaRe-Studie). In beiden Gruppen waren die initialen Troponin-Werte deutlich mit dem Outcome nach ein und zwei Jahren assoziiert.

Langzeitrisiko für Tod oder AMI in Abhängigkeit vom initial gemessenen hsTn-Wert

Die Autoren treffen folgende Ableitungen für die Praxis:

  • Die Kategorisierung von Patienten in die Niedrigrisikogruppe (auf Basis der hsTn-Werte) könnte die Entscheidung zur Entlassung des Patienten untermauern – sofern andere relevante Ursachen für den Brustschmerz ausgeschlossen wurden.
  • Patienten mit kategorisiertem hohem Risiko zeigen auch eine hohe AMI-Prävalenz und Mortalitätsrate und sollten schnell invasiven Strategien zugeführt werden.
  • Alle Patienten mit dazwischenliegenden hsTn-Werten sollten eine gründliche klinische Untersuchung und ein weiteres Monitoring über zusätzliche Messungen und ggf. invasive Strategien erfahren.
  • Die hsTn-Konzentration ist nicht nur ein wertvoller diagnostischer Marker, sondern liefert auch eine Prognose zum langfristigen (kardialen) Risiko.

Der ELAN-HF-Score

Die akute dekompensierte Herzinsuffizienz (acute decompensated heart failure; ADHF) ist eine lebensbedrohliche Komplikation, die rasch stationär behandelt werden muss. ADHF-Patienten sind bezüglich ihres Alters, ihrer Komorbiditäten und der ADHF-Ursache sehr heterogen – eine erhebliche Herausforderung für das individuell angemessene Patientenmanagement in der akuten Situation und der Zeit nach dem Krankenhausaufenthalt. Eine verlässliche Risikostratifizierung vor der Entlassung aus dem Krankenhaus hinsichtlich Mortalität bzw. Rezidiv könnte helfen, die nachfolgende Therapie oder das Follow-up entsprechend zu adaptieren.2

Die Fachgesellschaften American College of Cardiology, American Heart Association und Heart Failure Society of America empfehlen in ihren Guidelines von 2017 bei stationären HF-Patienten die Messung natri-
uretischer Peptide vor Entlassung aus dem Krankenhaus als möglichen prognostischen Marker für das weitere Outcome.2 Basis dafür war der in einer externen Kohorte (ELAN-HF Kohorte; 1300 Patienten) evaluierte, einfach anzuwendende ELAN-HF-Score (European Collaboration on Acute Decompensated Heart Failure) (Tab. 1, 2). Das Kalkulationstool dient zur Prognose der 6-Monats-Mortalitätsrate (alle Ursachen) bei ADHF-Patienten nach Krankenhausentlassung.

ELAN-HF-Score zur Stratifizierung des 6-Monats-Mortalitätsrisikos bei ADHF-Patienten nach Krankenhausentlassung

Die aktuelle Publikation der American Heart Association2 stellt die Ergebnisse einer Reevaluierung des ELAN-HF-Scores in einer weiteren Kohorte, der PRIMA-II*-Kohorte mit über 400 ADHF-Patienten vor. Das Monitoring erfolgte bei allen diesen Patienten eine Woche sowie ein, drei und sechs Monate nach Entlassung: Registriert wurden innerhalb dieser Zeit Todesfälle (alle Ursachen) und Rehospitalisierungen wegen HF (kombinierter, primärer Endpunkt).

Risikogruppen des ELAN-HF-Scores

Abb. 3 zeigt für den ELAN-HF-Score die ausgezeichnete Diskriminierungsmöglichkeit der vier ADHF-Risikogruppen (Tab. 2) hinsichtlich ihres Mortalitätsrisikos innerhalb von sechs Monaten nach Entlassung. Die Mortalitätsraten korrelierten eng mit der jeweiligen Gruppenzugehörigkeit und stimmten exzellent mit denen der ersten Evaluierung (ELAN-HF-Kohorte) überein:

  • 2,2 % bei niedrigem Risiko
  • 8,2 % bei mittlerem Risiko
  • 22,9 % bei hohem Risiko
  • 53,5 % bei sehr hohem Risiko

Das Fazit der Autoren lautet: Der ELAN-HF-Score ist ein statistisch robustes Kalkulationstool für die 6-Monats-Mortalitätsprognose bei Patienten nach Hospitalisierung wegen ADHF. Es eignet sich sowohl für Patienten mit erhaltener als auch mit reduzierter Ejektionsfraktion und für alle NYHA**-Gruppen. Die Variablen des Scores bestehen aus einfach zu erhebenden klinischen und labordiagnostischen Kriterien. Der ELAN-HF-Score kann folglich in der klinischen Praxis sicher angewendet werden.

Tatsächliche Mortalitätsraten von Patienten mit ADHF

PRIMA-II-Studie: Can NT-proBNP-guided therapy during hospital admission for acute decompensated heart failure reduce mortality and readmissions?

** NYHA (New York Heart Association): Klassifizierung von Herzkrankheiten nach ihrem Schweregrad in insgesamt vier Gruppen.

Literatur

  1. Neumann JT et al: „Application of High-Sensitivity Troponin in Suspected Myocardial Infarction”; N Engl J Med (2019); 380:2529–2540
  2. Salah K et al: “External Validation of the ELAN-HF Score, Predicting 6-Month All-Cause Mortality in Patients Hospitalized for Acute Decompensated Heart Failure”; J Am Heart Assoc. (2019):1–7


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Dr. Anja Kuschinsky

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