Für Sie gelesen: Verwendung natriuretischer Peptide – Praxisleitfaden der ESC

Artikel aus Diagnostik im Dialog (Ausgabe 62)

[Medizin – Für Sie gelesen] Die Heart Failure Association (HFA) innerhalb der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) hat jüngst als Review einen praktischen Ratgeber für den sinnvollen Einsatz der natriuretischen Peptide (NP), den Umgang mit den gemessenen Werten und Hinweisen auf mögliche Fallstricke publiziert.1

Einsatz und Interpretation 

  • Klinischer Kontext: NP sind immer im gesamten klinischen Kontext zu betrachten.
  • Aussage der Marker: NP sind Marker für die Volumen- oder Druckbelastung des Herzens.
  • Indikation: NP unterstützen die frühzeitige Diagnose einer Herzinsuffizienz (HI) und ermöglichen eine Risikostratifizierung. Sie sollten bei allen Patienten mit HI-Symptomatik (z.B. Atemnot und/oder Müdigkeit) gemessen werden, unabhängig davon, ob es sich um die Verschlechterung einer bestehenden HI oder um eine Erstdiagnose handelt.
    Liegen für stabile Patienten sog. „Trockenwerte“ vor, lassen sich diese Patienten in einer Phase akuter Atemnot besser beurteilen. Die Verdopplung (oder mehr) der NP-Konzentrationen spricht für eine Änderung des Zustandes, z.B. eine Dekompensation.
  • Differenzialdiagnose bei Atemnot: Die sehr hohe diagnostische Genauigkeit der NP erlaubt die Differenzierung zwischen HI und anderen Ursachen einer Atemnot. Je höher die NP-Konzentration, desto höher die Wahrscheinlichkeit, einer HI-bedingten Atemnot.
  • Spezifische Cut-off-Werte: Die Entscheidungsgrenzen für akute und chronische HI sind unterschiedlich. Bei akuter HI (sehr hoher Fülldruck) mit akuter Atemnot ist der Cut-off höher als bei chronischer HI und Atemnot bei Belastung (milde Erhöhung des Fülldrucks im Ruhezustand) (Tab. 1).
  • Adipositas: Übergewichtige zeigen niedrigere NP-Konzentrationen und bedürfen ca. 50 % niedrigerer Cut-off-Werte.
  • Prognose: Bei stabilen HI-Patienten, aber auch solchen mit anderen kardiologischen Erkrankungen (z.B. Myokardinfarkt, Herzklappenerkrankungen, Vorhofflimmern, Lungenembolie) besitzen die NP-Werte eine hohe prognostische Genauigkeit hinsichtlich Mortalität oder HI-bedingtem Krankenhausaufenthalt.
  • Früherkennung und Prävention: Das Screening mit NP zur Früherkennung relevanter Herzerkrankungen (inkl. linksventrikulärer systolischer Dysfunktionen) bei Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren erlaubt gezielte Maßnahmen zur Prävention einer HI.
  • Markervergleich: BNP, NT-proBNP und MR-proANP (midregional proANP) sind hinsichtlich diagnostischer und prognostischer Genauigkeit vergleichbar.
  • Weitere Diagnostik: NP können nicht die Ursache einer HI identifizieren. Erhöhte Werte müssen daher immer in Verbindung mit einer Bildgebung ursächlich abgeklärt werden.
  • Aussagekraft bei Schock: Bei Patienten mit Schock lassen sich NP nicht zur Ermittlung der Ursache verwenden (z.B. kardiogener vs. septischer Schock), sie bleiben jedoch prognostisch relevant.
  • Patienten mit Lungenerkrankungen: Die Genauigkeit der NP zur HI-Diagnose bei existierenden Lungenerkrankungen ist unverändert.
  • Patienten mit Nierenerkrankungen: Aktuelle Daten zeigen, dass NP bei Nierenerkrankungen aus multifaktoriellen Gründen erhöht sind. Der Abbau der NP erfolgt nicht, wie vielfach angenommen, ausschließlich, sondern nur zu ca. 25 % renal. Da Nierenfunktionsstörungen stark mit dem Alter korrelieren, ist bei Verwendung altersspezifischer Cut-off-Werte von NT-proBNP eine Anpassung für die HI-Diagnostik nicht notwendig. Aufgrund fehlender Daten wird von einer Bestimmung der NP bei Dialysepatienten abgeraten.
  • Patienten mit diastolischer Dysfunktion: Die Schwere der diastolischen Dysfunktion korreliert mit der Plasmakonzentration von NT-proBNP und BNP.
  • Patienten mit atrialen Arrhythmien: Bis zum Beweis des Gegenteils sollte für diese Patienten die Annahme einer HI gelten.
  • Patienten unter Sacubitril/Valsartan-Therapie: Diese Wirkstoffklasse scheint die Konzentration derjenigen NP zu beeinflussen, die durch Neprilysin abgebaut werden. Dazu gehören BNP und ANP. Die genauen Mechanismen dafür sind noch unklar. Zum jetzigen Zeitpunkt ist NT-proBNP der Biomarker der Wahl, um bei Patienten unter Sacubitril/Valsartan die Schwere einer HI zu quantifizieren bzw. den Therapieerfolg zu monitoren.
  • Patienten mit akuter oder chronischer Ischämie: NP prognostizieren unabhängig und genau das Mortalitätsrisiko von Patienten mit akutem Koronarsyndrom, darüber hinaus liefern sie keine diagnostische Information.

Cut-off-Werte (pg/ml) in Abhängigkeit vom Alter und klinischen Setting am Beispiel NTproBNP

Unerwartet niedrige Werte

  • Übergewicht: Besondere Beachtung der NP-Werte ist bei einem BMI > 30 kg/m2 erforderlich. Hier muss ein um ca. 50 % niedrigerer Cut-Off erwogen werden.
  • Ereignisse oberhalb der linken Herzklappe (z.B. Mitralstenose, Mitralinsuffizienz): Im Vergleich zu einer HI mit schwerer Symptomatik können die NP-Konzentrationen anfänglich niedrig ausfallen, da der linksventrikuläre Stress noch gering ist. Ist die Myokardwand nicht abnormal gedehnt, sind die NP normal oder nur leicht erhöht.
  • Flash-Lungenödem: Bei Patienten mit HI-Symptomen, die sich sehr schnell (z.B. innerhalb einer Stunde) entwickelt haben, können die NP-Konzentrationen relativ niedrig sein.
  • Fatigue: Bei machen Patienten mit HI ist die Fatigue ein dominantes Symptom, während die Atemnot nur mild oder gar nicht vorhanden ist. Die diagnostische Performance der NP in diesem Setting ist im Vergleich zu Patienten mit typischen Symptomen nicht gut belegt.

Weitere NP-Indikationen

  • Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko: Die NP-Bestimmung durch Allgemeinärzte oder Diabetologen bei Hochrisikopatienten (z.B. Patienten mit Bluthochdruck und Diabetes mellitus) hilft, gezielte präventive Maßnahmen (z.B. Anpassung der Renin-Angiotensin Therapie) zu erwägen bzw. einzuleiten. Dadurch lässt sich die Entwicklung einer HI verhindern oder verlangsamen.
  • Präoperative Risikostratifizierung bei nicht-kardiologischen Operationen: Die präoperative NT-proBNP-Konzentration bei nicht-kardiologischen Operationen hat sich als starker Prädiktor für das Risiko postprozeduraler Komplikationen (Tod, Myokardinfarkt und akute HI) erwiesen.

Erkenntnis für die Praxis

Die Bestimmung von NP unterstützt Ärzte bei der Beurteilung ihrer Patienten in unterschiedlichen klinischen Situationen. Die Werte helfen 

  • bei Identifizierung oder Ausschluss einer kardiologischen Erkrankung
  • bei der Differentialdiagnose, wenn HI-mögliche Symptome vorliegen
  • bei der Prognose.

Literatur

  1. L Mueller C. et al: „Heart Failure Association of the European Society of Cardiology practical guidance on the use of natriuretic peptide concentrations”; European Journal of Heart Failure (2019); 21:715–731; https://doi.org/10.1002/ejhf.1494

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Dr. Anja Kuschinsky

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