HPV-basiertes Zervixkarzinom-Screening – Deutschland steigt ein, andere Länder ziehen ihr Fazit

Artikel aus Diagnostik im Dialog (Ausgabe 62)

[Gesundheitspolitik] Am 1. Januar 2020 tritt in Deutschland ein organisiertes Screening zur Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs in Kraft. Im Zuge dessen wird die Testung auf Humane Papillomviren (HPV) Bestandteil der Regelversorgung und ergänzt im Primärscreening den bisherigen Pap-Abstrich (Co-Screening) (Tab. 1). Der Paradigmenwechsel soll einen weiteren Rückgang dieser Tumorerkrankung fördern – mit rund 4500 Neuerkrankungen pro Jahr liegt Deutschland noch im oberen Drittel der westeuropäischen Staaten.2 Regelungen zur Früherkennung des Zervixkarzinoms sind ein weltweites Thema (Tab. 2). Einige Vorreiterstaaten können bereits heute ein ermutigendes Fazit ziehen.

Frauen zwischen 20 und 65 Jahres erhalten alle fünf Jahre ein Anschreiben mit Erläuterungen zum Programm und dem Nutzen/Risiko der angebotenen Untersuchungen. Das anschließende Primärscreening ist altersabhängig gestaltet.

  • Frauen 20 bis 34 Jahre: Jährliche zytologische Untersuchung (Pap-Abstrich). Je nach Ergebnis weitere
    zytologische Untersuchung, HPV-Test oder Kolposkopie
  • Frauen > 34 bis 65 Jahre: Pap-Abstrich plus HPV-Testung (Co-Screening) alle drei Jahre. Je nach
    Ergebnis weitere Ko-Testung oder Kolposkopie
  • Diese Untersuchungen können auch unabhängig von einem Anschreiben der Krankenkassen und
    über das 65. Lebensjahr hinaus in Anspruch genommen werden.

Tab. 1: Deutsches Früherkennungsprogramm für Gebärmutterhalskrebs ab 1.1.2020 (mod. aus 1)

HPV-DNA-Primärscreening – weltweit

Niederlande

In den Niederlanden war die Evaluierung eines HPV basierten Screenings (cobas® HPV Test) bereits 2014 abgeschlossen. Im Januar 2017 führten sie als eines der Vorreiterländer weltweit ein organisiertes HPV-Screening zur Früherkennung von Zervixkarzinom (CxCa) ein. Die ersten, mit großem Interesse erwarteten Ergebnisse erschienen im Juni 2019.3,4

Frauen im Alter von 30–60 Jahren werden im niederländischen Programm nur alle fünf Jahre zur CxCa-Vorsorge eingeladen. Diejenigen, die einer Einladung zum Arzt nicht folgen wollten, bekamen ein Selbstabnahmebesteck zugeschickt, um eine möglichst hohe Teilnahmerate zu erreichen. Diese betrug nach eineinhalb Jahren (Januar 2017 bis Juni 2018) bereits 61 % – dabei entnahmen ca. 7 % der Frauen den Abstrich selbst.

Die Positivitätsrate für hrHPV (HPV-Hochrisiko-Genotypen) war bei der ärztlichen Probennahme etwas höher:

  • Abstrich durch Arzt (n = 397 300):
    hrHPV negativ 90,9 %;
    hrHPV positiv 9,1 %
  • Selbstentnahme (n = 29 524):
    hrHPV negativ 92,6 %;
    hrHPV positiv 7,4 %

HPV-positive Ergebnisse wurden zytologisch abgeklärt und je nach Befund triagiert. Der Vergleich neu entdeckter Neoplasien vor und nach Einführung des primären HPV-Screenings brachte folgende medizinisch hochrelevanten Ergebnisse (Abb. 1)3:

  • die CIN2+ Befunde stiegen um ca. 60 %
  • die CIN3+ Befunde stiegen um ca. 36 %
  • bereits in der ersten Screeningrunde wurden zehn Krebserkrankungen pro 100 000 Frauen mehr gefunden, entsprechend einer Steigerungsrate von 40 %.

Anzahl Frauen mit unterschiedlichen histologischen Befunden bezogen auf 100 000 untersuchte Teilnehmerinnen vor und nach Einführung des HPV-basierten CxCa-Screenings in den Niederlanden

Diese Ergebnisse sind sehr ermutigend. Da mit dem neuen Programm Krebsvorstufen sowohl häufiger als auch früher gefunden wurden und damit auch ein adäquates Management der Betroffenen zum früheren Zeitpunkt möglich wird, sollte die Krebsrate weiter sinken.

Eine Modellrechnung zur Kosteneffizienz des HPV-Screenings mit anschließender zytologischen Triage ergab eine Gesamtkosteneinsparung von fünf Mio. € (bzw. 11 %). Berücksichtigt wurden hierbei die Kosten für die HPV-Testung, die Zytologie, kolposkopische Abklärungen, Behandlungen von Krebsvorstufen und Krebserkrankungen sowie die palliative Versorgung.

Kanada

In der randomisierten kanadischen HPV FOCAL Studie (über 18 000 Frauen, Beobachtungszeitraum vier Jahre) wurden mittels HPV-Testung ebenfalls signifikant mehr behandlungsbedürftige Läsionen (CIN3+) in der ersten Screeningrunde erkannt.5 Die Frauen der Kontrollgruppe wurden mit einer flüssigzytologischen Methode gescreent.

Mittlerweile stehen bereits Daten von zwei Screeningrunden zur Verfügung:

  • In der ersten Runde war das Risiko für eine CIN3+ in der HPV-Gruppe 1,6 fach höher als in der Kontrollgruppe.
  • In der zweiten Runde fiel das Risiko (bei gleicher Gesamtinzidenz über die Jahre) auf 0,24 (Okt. 2019).

Aufgrund der Vorgaben zur Triagierung waren in der ersten Runde im HPV-Arm mehr kolposkopische Abklärungen notwendig. In der zweiten Runde drehte sich das Bild: weniger Kolposkopien im HPV-Arm mehr in der Kontrollgruppe.

Das Fazit lautet auch hier: Mittels HPV-basiertem Primärscreening lassen sich Krebsvorstufen viel früher erkennen und behandeln. Auffällig war darüber hinaus, dass sich bei zytologisch negativen Befunden viermal mehr CIN3+ als bei HPV-negativer Testung fanden. Dadurch wurde erneut die höhere Sicherheit des HPV-Konzepts bestätigt. 

Australien

Im Dezember 2017 wechselte das australische Zervixkarzinmom-Früherkennungsprogramm von einem Zytologie-basierten auf ein HPV-basiertes Screening.

Bis Ende Mai 2018 wurden insgesamt 195 606 Frauen zwischen 25 und 74 Jahren mit dem cobas® HPV Assay getestet6 (Tab. 3)6 und folgende Endpunkte analysiert:

  • Prävalenz von HPV16/18 und der restlichen hrHPV mit Follow-up nach einem Jahr
  • Prävalenz zytologischer Auffälligkeiten mit Follow-up nach einem Jahr
  • Anzahl der verordneten Kolposkopien.

Risikobasiertes Management des neuen nationalen Zervixkarzinom-Screeningprogramms in Australien

Die Ergebnisse stellen sich folgendermaßen dar:

  • 8,1 % der Screeningpopulation war HPV-positiv – darunter 2,2 % Genotyp (GT) 16/18 und 5,9 % Rest-hrHPV.
  • Insgesamt zeigten 8,8 % der HPV-positiven Frauen bei der zytologischen Abklärung eine behandlungsbedürftige hochgradige Läsion, davon 15,3 % der GT 16/18-positiven Frauen aber nur 6,3 % derjenigen mit Rest-hrHPV (Tab. 4)6. Aufgrund es deutlich höheren Risikos bei GT 16/18-Infektion schlagen die Autoren ein differenziertes Management dieser Frauen vor.

Ergebnis der Abklärungszytologie (Flüssigzytologie) von 12 387 HPV-positiven Frauen im australischen Screening

Gemäß dem vorher festgelegten Algorithmus (Tab. 3) wurde die HPV-Testung in 5,4 % der Fälle nach einem Jahr wiederholt, 2,6 % der Frauen wurden direkt kolposkopiert. Wie zu erwarten und analog anderer Studien stieg die Zahl kolposkopischer Untersuchungen in der ersten Screeningrunde an und ging in der zweiten Runde zurück.

Die ersten Real-world-Erkenntnisse mit einem HPV-basierten Primärscreening sind übereinstimmend positiv zu bewerten. Dieses Vorsorgekonzept bietet auf jeden Fall medizinische Vorteile und birgt auch ökonomisches Einsparpotential.

Literatur

  1. Springer Medizin: Pharmareport 2019
  2. https://www.krebsdaten.de/Krebs/DE/Content/Publikationen/Krebs_in_Deutschland/kid_2017/kid_2017_c53_gebaermutterhals
  3. https://www.rivm.nl/sites/default/files/2019-06/LEBAmonitor2017-Engels-def190626.pdf
  4. Pohlman et al: Preventive Medicine (2019);119:108–117
  5. Oglive GS et al: JAMA (2018); 320(1):43–52
  6. Machalek DA et al: Med J Aust. (2019); 211(3):113–119; doi: 10.5694/mja2.50223

Korrespondenzadresse


Dr. Aribert Stief

Dr. Aribert Stief
Director Medical und
Scientific Affairs
0621 759-3046
aribert.stief@roche.com


 

Interdisziplinärer Experten-Round-Table*

Statements im Kontext der neuen CxCa-Vorsorge

Dr. Karin Maass-Poppenhusen

Dr. Karin Maass-Poppenhusen, Oberärztin und Leiterin der Dysplasie-Einheit, Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe UKSH, Kiel

"Man muss tatsächlich anerkennen: Es gibt keine Früherkennung, die so gut funktioniert hat, wie beim Zervixkarzinom. Wir wollen nicht das gut funktionierende Screening verändern, sondern verbessern."

"In Zukunft können wir auch die Patientinnen, die nicht regelmäßig zum Screening erscheinen, aber ein Risiko für ein Zervixkarzinom haben, rechtzeitig herausfischen."

"Auch zur Vorsorge des Vulvakarzinoms ist ein HPV-Test hilfreich, denn etwa die Hälfte aller Vulvakarzinome, zumindest bei den jüngeren Frauen, ist HPV-assoziiert."

Prof. Dr. Martin Sillem

Prof. Dr. Martin Sillem, niedergelassener Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe, Praxisklinik am Rosengarten, Mannheim

"Noch ist die Stimmung unter den Gynäkologen bezüglich der Ko-Testung verhalten, da wir nicht wissen, wie viele Patientinnen regelmäßig jährlich oder im Drei-Jahres-Rhythmus in die Praxis kommen werden."

"Die Anzahl der HPV-Tests wird mit der geänderten Gebärmutterhalskrebsvorsorge steigen. Ich gehe davon aus, dass die Labore vorbereitet sind und dies leisten können."

"Den meisten Gynäkologen sind die Eigenschaften der unterschiedlichen HPV-Tests nicht bekannt."

Dr. Meike Schild-Suhren

Dr.  Meike Schild-Suhren, niedergelassene Gynäkologin sowie Oberärztin und Leiterin der Dysplasie-Einheit, Universitätsklinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, Klinikum Oldenburg

"Unsere größte Aufgabe wird es sein, den Frauen zu vermitteln, dass sie trotzdem jährlich zur Vorsorge kommen sollen, auch wenn nur alle drei Jahre ein Abstrich vorgesehen ist."

"Das Vulvakarzinom nimmt zu und wird das Zervixkarzinom überholen. Ich denke, darüber müssen wir uns viel mehr Gedanken machen."

"Aufgrund des Vulvakarzinoms ist eine jährliche Vorsorge weiterhin wichtig. Niedergelassenen Ärzten muss kommuniziert werden, dass sie die Vulva genau untersuchen müssen. Auch im Kontext Vulvakarzinom hilft das HPV-Screening."

Dr. med. Christoph Börsch

Dr. med. Christoph Börsch, Ärztlicher Leiter und Geschäftsführer MVZ für Zytologie und Molekularbiologe Frankfurt

"Es ist mit Abstand das Wichtigste, dass HPV jetzt in die Regelversorgung kommt. Das ist ein großer Fortschritt. Ich glaube aber, dass sich in der Zervixkarzinomvorsorge perspektivisch ein anderes Vorsorgemodell durchsetzen wird. Die Ko-Testung ist eigentlich nicht notwendig, da HPV alleine eine Evidenz hat. Ich denke nach der Evaluationszeit in fünf Jahren wird sich hier sicher etwas ändern."

Dr. André Frontzek

Dr. André Frontzek, Leiter Molekulare Diagnostik, MVZ Dr. Stein und Kollegen Mönchengladbach 

"Es ist wichtig zu wissen, dass die Qualität der HPV-Tests die Qualität des neuen Gebärmutterhals-Screenings beeinflusst. Die Richtlinie macht hier klare Vorgaben. Die HPV-Tests müssen bestimmte Kriterien erfüllen. Wer konform der G-BA-Richtlinien handeln möchte, der muss einen der zertifizierten Tests verwenden."

"Ich bin der Überzeugung, dass irgendwann nur noch die HPV-Testung gemacht wird. Man wird sehen, dass das Modell mindestens gleichwertig, wenn nicht sogar besser ist, als das jetzt favorisierte Co-Screening und außerdem Kosten spart."

 * Veranstalter Roche Diagnostics, Mannheim August 2019 


 

 


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