Kardiologische Rehabilitation – natriuretische Peptide spiegeln Leistungsstärke

Artikel aus Diagnostik im Dialog (Ausgabe 62)

[Medizin] Leben lernen mit einer chronischen Erkrankung – so brachte Prof. Max Halhuber, der Nestor der kardiologischen Rehabilitation in Deutschland, die umfassende Aufgabe der Rehabilitation auf einen gemeinsamen Nenner. Der Sport- und Bewegungstherapie kommt neben der Lebensstiländerung die größte Bedeutung zu. Die Frage, ab wann, wie häufig und wie intensiv Sport betrieben werden kann, muss allerdings individuell beantwortet werden.1 Sowohl Unter- als auch Überforderung sind zu vermeiden. Gängige Parameter geben zur Leistungsstärke von Patienten mit Herzinsuffizienz (HI) nur unzureichend Auskunft. Das Monitoring dieser Patienten mit den natriuretischen Peptiden BNP und NT-proBNP optimiert die Beurteilung der Leistungsfähigkeit im Kontext einer kardiologischen Rehabilitation. Bisher einmalig in Deutschland wird dieses Vorgehen im Herz-Kreislauf-Zentrum Rotenburg routinemäßig praktiziert.

Die kardiologische Rehabilitation gliedert sich in drei Phasen. Nach einem Akutereignis beginnt im Krankenhaus die Frühmobilisation (Phase I). Daran schließt sich idealerweise die Rehabilitation in einem stationären oder ambulanten Setting an (Phase II). Schließlich wird die Rehabilitation lebenslang in einer ambulanten Gruppe praktiziert (Phase III).

Nach der Behandlung eines akuten Herzinfarktes stellt sich die Frage nach der Sekundärprävention der Koronaren Herzkrankheit (KHK), denn rund 40 % der Todesfälle in Deutschland gehen auf das Konto dieser Erkrankung.2 Einige Risikofaktoren sind bekannt, die Ursache liegt aber noch im Dunkeln.3,4 Leider nehmen nur ca. 40 % der Betroffenen eine ambulante oder stationäre kardiologische Rehabilitation in Anspruch,5 in deren Verlauf der Patient auch seine persönlichen Risikofaktoren kennen lernt, medikamentös eingestellt und bezüglich seines Lebensstils beraten wird. Das Thema Sport spielt dabei eine zentrale Rolle.6 Die Frage, ab wann, wie häufig und wie intensiv Sport betrieben werden kann, ist indes nicht trivial und muss individuell beantwortet werden.1 Dabei unterstützen uns die natriuretischen Peptide BNP und NT-proBNP als zuverlässige Marker einer HI.7,8

Heterogene Leistungsstärke beachten

Die Klientel in der kardiologischen Rehabilitation gleicht einem bunten Blumenstrauß. Sie reicht von Adipositas über schwer einstellbaren arteriellen Hypertonus und Typ-2-Diabetes bis hin zu Menschen, die gerade einen Herzinfarkt mit oder ohne Reanimation überlebt haben oder unmittelbar nach Herzklappen- oder Bypass-Operation am Herzen zu uns verlegt werden. Hinzu kommt der Altersunterschied zwischen den Rehabilitanden, der ein bis zwei Generationen umfasst. Die Rehabilitation soll einerseits individuell, andererseits wegen knapper finanzieller und personeller Ressourcen möglichst modular und in Gruppen erfolgen. Die ärztliche Kunst besteht unter anderem darin, die Leistungsfähigkeit des individuellen Rehabilitanden herauszufinden, um ihn vor Über- bzw. Unterforderung zu schützen.

An diagnostischen Möglichkeiten nutzen wir bei uns im Herz-Kreislauf-Zentrum neben dem Belastungs-EKG die viel genauere Spiroergometrie. Sie hilft uns, die aerob-anaerobe Schwelle der Probanden exakt zu bestimmen und so Menschen mit HI ein pulsgesteuertes Training überhaupt zu ermöglichen. Weniger komfortabel ausgestattete Einrichtungen berechnen den Trainingspuls nach einer der zahlreichen verfügbaren Formeln (Beispiele Tab. 1). Dabei darf der Patient allerdings kein pulmologisches Problem, keine Anämie (bei vielen frisch Operierten aber der Fall) und keine HI haben.

Beispiele jüngerer Formeln zur Errechnung der Trainingsherzfrequenz

Zur Bestimmung der Pumpfunktion des linken Ventrikels (Herzleistung) nutzen wir die Echokardiographie. Ist jedoch ein Patient mit guter Pumpfunktion auch gut belastbar? Keineswegs – die ermittelte Leistungsfähigkeit aus der Spiroergometrie oder dem Sechs-Minuten-Gehtest sind nicht immer deckungsgleich mit den Ergebnissen der Echokardiographie. Es können zwei sich völlig oder teilweise widersprechende Befunde resultieren. Beispielsweise kann ein Patient mit Dyspnoe beim Treppe laufen in der Echokardiographie eine sehr gute Pumpfunktion aufweisen, ein anderer dagegen mit hochgradig eingeschränkter Leistungsfähigkeit in der Echokardiographie bewältigt mühelos zwei Etagen unseres Bettenhauses. Grund: Es kann eine diastolische HI vorliegen (knapp die Hälfte der Klientel unserer Abteilung), deren Diagnose oft unzureichend ist13 – ein echtes Problem in der kardiologischen Rehabilitation.9

Herzinsuffizienz detektieren

Zur Eingangsuntersuchung gehört in unserer Abteilung der hier entwickelte Deutsche Herzinsuffizienz Test (DeHiT) bestehend aus zehn Fragen (Abb. 1). Die Antworten sind mit einem evaluierten Score verknüpft, der eine HI als „unwahrscheinlich“, „möglich“ oder „wahrscheinlich“ einstuft.10 Die Beantwortung ist per App möglich (Abb. 2), meist jedoch wird der ausgedruckte Fragebogen bevorzugt, der am Aufnahmetag vom Patienten ausgefüllt, zur Eingangsuntersuchung mitgebracht und dann ausgewertet wird. Ist eine HI als „möglich“ oder „wahrscheinlich“ eingestuft, erfolgt eine Bestimmung von NT-proBNP. Allerdings bedeutet nicht jeder erhöhte NT-proBNP-Wert eine HI. Ältere Personen, Menschen mit Vorhofflimmern oder Niereninsuffizienz zeigen höhere, Adipöse dagegen niedrigere Serumspiegel.11 Wir haben für unsere Klientel im Alter zwischen 50 und 80 Jahren 1000 pg/ml als Schwelle für eine HI festgelegt; der entsprechend publizierte Grenzwert liegt mit 900 pg/ml leicht darunter.12

Auszug aus dem Deutschen Herzinsuffizienz Test (DeHiT).

QR-Codes zum Abruf des DeHIT

REHA drosselt Krankheitsprogression

Patienten mit (vorher bekannter oder durch den Eingangstest neu entdeckter) HI werden in unser Herzinsuffizienz-Modul aufgenommen. Sie erhalten ein Bewegungsprogramm, was auf sehr niedrigem Niveau beginnt und wöchentlich automatisch gesteigert wird. Regelmäßige körperliche Aktivität beansprucht unterschiedliche Muskelgruppen, löst kardiovaskuläre und metabolische Anpassungen aus und verhindert die Progression der KHK und peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK).6,13-17 Ein weiteres REHA-Ziel ist die verbesserte Belastbarkeit.

Bewegung wird als Anpassungsvorgang (Adaptation) gesehen. Gezieltes Training vermag auch bei Menschen mit HI eine funktionelle Anpassung auszulösen.18 Die aktive Therapie sollte bei mindestens 30 Minuten pro Tag liegen,6,19 wobei wir im stationären Setting 60 Minuten täglich anstreben. Bewegung bei moderater körperlicher Aktivität entspricht einer Intensität von 40–60 % des VO2max aus der Spiroergometrie (bzw. 4–6 METs*). Der Patient soll leicht ins Schwitzen kommen. Eine stärkere körperliche Aktivität wird nicht empfohlen. Wir bieten einen Mix aus Gruppengymnastik, Ergometer- und Krafttraining an. Für Interessierte sei an dieser Stelle auf einen Artikel des Autors verwiesen.20

Zahlreiche Daten belegen, dass Personen, die sich regelmäßig körperlich bewegen, ihr Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen nahezu halbieren.21,22 Dies erklärt sich durch günstige Effekte körperlicher Aktivität auf die Herzleistung, die Gefäßfunktion, die Reduktion kardiovaskulärer Risikofaktoren sowie einer geringeren Zahl schwerwiegender ventrikulärer Herzrhythmusstörungen.6,23-26

Monitoring der Bewegungstherapie

Die günstigen Effekte sollen unseren Patienten unter maximaler Sicherheit zu Gute kommen. Deshalb haben wir uns im Herz-Kreislauf-Zentrum Rotenburg auf ein in Deutschland aktuell noch einmaliges Vorgehen verständigt: Wir begleiten unser HI-Programm mit wöchentlichen NT-proBNP-Bestimmungen. Bis dato diente dieser Biomarker im Kontext Monitoring lediglich zur Verlaufskontrolle nach Krankenhausentlassung, um beispielsweise die Medikation anzupassen oder eine Verschlimmerung der HI frühzeitig zu detektieren.27,28 Im Verlauf einer dreiwöchigen Rehabilitation fällt NT-proBNP idealerweise ab – gleichbedeutend mit einer Verbesserung des Gesundheitszustandes. Nach unseren bisherigen Erfahrungen ist dies bei den meisten Patienten der Fall.

Fallbeispiel: 60-jähriger, normalgewichtiger Universitätsprofessor erlitt am 06.06.2019 beim Fußballspielen in der Freizeit einen Vorderwandinfarkt mit kardiogenem Schock und wurde auf dem Fußballplatz erfolgreich durch Laien reanimiert. Aus der Vorgeschichte war ein nicht therapiebedürftiger Bluthochdruck bekannt. Keine KHK in der Familienanamnese. Der Patient kam am 11.07.2019 nach über fünfwöchigem Aufenthalt in einem auswärtigen Krankenhaus, in dem er im Zimmer am Rollator mobilisiert worden war, zur stationären Aufnahme in unsere Einrichtung. Eine HI war nicht diagnostiziert worden. Der ausgefüllte Fragebogen aber ergab einen hohen Score. Der NT-proBNP-Wert betrug 3027 pg/ml. Der Patient litt noch unter einer erheblichen Gangunsicherheit und Sehstörung (trotz Brille konnte er kaum lesen). In Ruhe bestanden keine kardiopulmonalen Dekompensationszeichen. In der Echokardiographie am Aufnahmetag fand sich eine mittel- bis hochgradig eingeschränkte Pumpfunktion des linken Ventrikels.

Das Training dieses Patienten begann im Zimmer mit Mobilisation durch unsere Physiotherapeuten sowie mit Anleitung zum eigenen Training mittels Theraband und koordinativer Gymnastik. Nach zehn Tagen gelang mittels Rollator und Nutzung von Aufzügen der 800 Meter lange Weg zum Therapiezentrum. Der NT-proBNP-Wert lag zu diesem Zeitpunkt noch bei 2639 pg/ml, eine Woche später bei 2192 pg/ml. Begleitend zum o.g. Trainingsprogramm erfolgte ein Gedächtnis- und Gleichgewichtstraining bei unseren Logopäden.

In der dritte Woche stellte der Patient den Rollator beiseite, bei Entlassung nach vier Wochen konnte er zwei Etagen Treppe steigen und sein Sehvermögen war komplett wiederhergestellt. Die Herzleistung in der Echokardiographie zeigte sich noch geringgradig eingeschränkt. Er verabschiedete sich mit einem NT-proBNP-Wert von 1185 pg/dl aus unserer Betreuung mit dem Ziel, seine Lehrtätigkeit zum Wintersemester in geringerem Umfang wieder aufzunehmen.

Fazit für die Praxis

Für Patienten in der kardiologischen Rehabilitation, insbesondere kurz nach überlebtem akutem Koronarsyndrom und/oder Bypass-Operation mit begleitender Herzschwäche, wird die Teilnahme an regelmäßigem körperlichem Training empfohlen. Hierfür ist es wichtig, mit dem Patienten die individuellen Grenzen für das Bewegungsprogramm festzulegen, Fortschritte eindeutig zu dokumentieren und bei Überforderung korrigierend einzugreifen.

Die routinemäßig genutzten Parameter wie Puls, Befindlichkeitsskalen (z.B. Borg-Skala), Gehstrecken, Echokardiographie in Ruhe und Belastungs-EKG liefern nur grobe Anhaltswerte zur Leistungsstärke von Patienten mit HI und garantieren keine sichere Steuerung. Mit der Verlaufsbestimmung von NT-proBNP lässt sich die kardiologische Rehabilitation sicher und effektiv gestalten, weil Überforderungen sofort durch erhöhte Serumspiegel des Biomarkers sichtbar werden. Aus unserer Erfahrung ermöglicht die Nutzung von NT-proBNP eine optimale Steuerung der rehabilitativen Maßnahmen. Einschränkend bleibt zu bemerken, dass es momentan nur geringe Fallzahlen zum NT-proBNP-gesteuerten Training gibt. Dieser Ansatz sollte multizentrisch mit hohen Fallzahlen auf Durchführbarkeit und Effektivität getestet werden - ein Aufwand, der sich wirklich lohnen würde.

* MET (Metabolisches Äquivalent): Einteilung körperlicher Aktivität von Menschen auf Basis des Energieumsatzes in leichte (< 3 MET), moderate (ca. 3–6 MET) sowie schwere körperliche Aktivität (> 6 MET).

Literatur

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Korrespondenzadresse


Dr. med. Klaus Edel

Dr. med. Klaus Edel
Chefarzt Abt. Kardiologische Prävention
und Rehabilitation
Herz-Kreislauf-Zentrum
Klinikum Hersfeld-Rotenburg GmbH
Heinz-Meise-Straße 100
36199 Rotenburg a. d. Fulda
k.edel@hkz-rotenburg.de

Der Autor ist:

  • Kardiologe, Diabetologe, Sportmediziner, Hypertensiologe der Deutschen Hochdruckliga, Notfallmediziner
  • Landessportarzt für Präventions- und Rehabilitationssport
  • Vorsitzender der Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation von Herz-/Kreislauferkrankungen in Hessen e.V.
  • Leitender Landessportarzt des Deutschen Behindertensportverbandes e.V.
  • Mitglied des National Paralympic Committee Germany
  • Buchautor


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