13.06.2016

Die Gebärmutterhalskrebs-Vorsorge von morgen

Krebsfrüherkennung im Umbruch

Mannheim, 13. Juni 2016. Die persistierende Infektion mit Humanen Papillomviren (HPV) gilt als wichtigster Risikofaktor bei der Entstehung eines Zervixkarzinoms. Diese Form ist weltweit die dritthäufigste, in Deutschland die elfthäufigste Krebserkrankung bei Frauen. Momentan wird noch mittels Pap-Zytologie im Rahmen der Vorsorgeuntersuchung nach Zellveränderungen gesucht, unbestritten ist hier die Bedeutung des Tests für die Frauengesundheit. Dennoch gibt es immer noch ca. 4700 Neuerkrankungen pro Jahr, hiervon ein bedeutender Anteil bei jüngeren Frauen. Dabei sind die hochgradigen zervikalen intraepithelialen Neoplasien (CIN) noch um ein Vielfaches häufiger. In Deutschland erfolgt die Früherkennung seit 1971 mittels Pap-Abstrich mit einer jährlichen Teilnahmerate von etwa 50 Prozent. Aktuelle Daten zeigen jedoch die Limitierung in der mäßigen Sensitivität für das Erkennen präkanzeröser zervikaler Läsionen, was durch stagnierende Inzidenzzahlen beobachtet werden kann.1 Ein HPV-Screening im Rahmen eines strukturierten Vorsorgeprogramms könnte die Inzidenz, an Gebärmutterhalskrebs zu erkranken, signifikant reduzieren.2 Jetzt scheint die Zeit reif für einen Paradigmenwechsel: Auf Basis der aktualisierten S3-Leitlinien erfolgt nun eine Neubewertung der Gebärmutterhalskrebs-Vorsorge. Prof. Dr. med. Peter Hillemanns, Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Medizinische Hochschule Hannover, erläutert im Interview welche Neuerungen in Deutschland zu erwarten sind. Prof. Hillemanns ist darüber hinaus einer der Koordinatoren der S3-Leitlinie „Prävention des Zervixkarzinoms“.

Sie sind einer der Koordinatoren der S3-Leitlinie „Prävention des Zervixkarzinoms“, was versprechen Sie sich von der neuen Leitlinie?

Prof. Hillemanns: Mit der Etablierung der neuen S3-Leitlinie werden nicht nur wichtige Forderungen des Nationalen Krebsplans zum Zervixkarzinom-Screening erfüllt, es werden auch wesentliche Informationen und Hilfestellungen für das geplante organisierte Screening in Deutschland geliefert. Mittels der S3-Leitlinien wollen wir die sekundäre Prävention des Gebärmutterhalskrebses durch unterschiedliche, evidenzbasierte Maßnahmen verbessern.

Wie soll das konkret aussehen?

Prof. Hillemanns: Wir möchten das Potential eines organisierten Screening-Programms voll ausschöpfen und die Benefits eines HPV-Screenings bzw. eines kombinierten HPV- und Pap-Screenings versus eines zytologischen Screenings nutzen. Darüber hinaus möchten wir die Qualität zytologischer Screening-Verfahren (konventionelle Zytologie, Dünnschichtzytologie, Computer-basierte Verfahren) verbessern. Im Rahmen der Leitlinie definieren wir außerdem die Altersgrenzen und die Screeningintervalle. Darüber hinaus müssen wir die Möglichkeiten optimieren, bisherige Nicht-Teilnehmer zum Screening zu bewegen, denn eine hohe Teilnahmerate an einem Früherkennungsprogramm ist ein entscheidender Parameter für dessen Erfolg. Ferner wollen wir mittels der Leitlinien das differentialdiagnostische Management, das therapeutische Vorgehen bei einer histologisch gesicherten Dysplasie und die strukturierte Nachkontrolle nach einer Zervixdysplasie-Behandlung verbessern.

Der Pap-Test wird seit 1971 eingesetzt, der Nutzen ist bei Gynäkologen fest verankert. Wie sieht es mit Erfahrungen bzw. belastbaren Studien zu einem HPV-Screening aus?

Prof. Hillemanns: Hier muss man natürlich genau differenzieren. Der hrHPV-Test kann nicht zwischen HPV-infizierten Frauen und klinisch Erkrankten unterscheiden. Was die Studienlage betrifft, ist die Evidenz aus unserer neuen S3-Leitlinie allerdings überzeugend, das korrespondiert auch mit der Einschätzung des IQWiG und der Europäischen Leitlinie. Die europäischen Leitlinien favorisieren im Primärscreening den Einsatz der HPV-Testung im Rahmen eines organisierten Programms. Die Empfehlungen basieren auf Metaanalysen von sechs prospektiv-randomisierten Studien, die einen deutlichen Vorteil eines HPV-basierten gegenüber einem Zytologie-basierten Screenings sehen. Darüber hinaus liegen Nachbeobachtungen aus den vier großen europäischen prospektiv-randomisierten Screening-Studien HPV versus Pap vor. Hier wurden fast 180.000 Frauen im Alter zwischen 20 bis 64 Jahren über durchschnittlich sechseinhalb Jahren nachverfolgt. Die Ergebnisse sind eindeutig: In den ersten zweieinhalb Jahren konnte noch eine ähnliche Rate an Karzinomen in beiden Gruppen festgestellt werden. Im weiteren Verlauf war die Detektionsrate in der HPV-Gruppe allerdings signifikant niedriger. Ein HPV-basiertes Screening ermöglicht demnach einen 60 bis 70 Prozent besseren Schutz vor invasiven Karzinomen.

Im vergangenen Jahr sind die EU-Leitlinien veröffentlicht worden, die sich klar für ein HPV-Primärscreening aussprechen. Gibt es darüber hinaus bereits Erfahrungen aus anderen Ländern?

Prof. Hillemanns: In Ländern wie Spanien, USA, Australien, UK, Italien, Mexiko, Argentinien, Schweden und Norwegen wird der HPV-Test in der Gebärmutterhalskrebs-Vorsorge schon eingesetzt oder ist in Vorbereitung. Unsere Nachbarn, die Niederlande, werden die Gebärmutterhalskrebs-Vorsorge vollständig vom zytologischen Pap-Test auf ein primäres HPV-Screening umstellen. Der Grund dafür liegt in der Tatsache, dass in diesen Ländern die oben genannten wichtigen Studien im Rahmen der Entscheidungsfindung berücksichtigt wurden. Sie bestätigen die signifikant bessere Detektion von Gebärmutterhalskrebs bzw. dessen Vorstufen (CIN3+) bei gleichzeitig höherer Sicherheit bei negativem Testergebnis unter Verwendung des HPV Tests gegenüber der Zytologie.

Welche Änderungen könnten sich für Deutschland ergeben?

Prof. Hillemanns: Die europäischen Leitlinien haben auf die Effektivität des HPV-basierten Screenings bereits hingewiesen und können als Wegweiser für die nationale Umsetzung gewertet werden. Auch in Deutschland bewegt sich momentan sehr viel: 2013 wurde das „Gesetz zur Entwicklung der Krebsfrüherkennung und zur Qualitätssicherung durch klinische Krebsregister“ (KFRG) auf den Weg gebracht. Bestandteil ist auch die Anforderung an den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), für Gebärmutterhalskrebs ein strukturiertes und qualitätsgesichertes Screeningprogramm zu etablieren. Neben den Empfehlungen auf europäischer Ebene orientiert sich der G-BA an der Nutzenbewertung des HPV-Tests von IQWiG-Report und der dieses Jahr finalisierten S3-Leitlinie. Folgende Eckpunkte hat der G-BA für ein zukünftiges Früherkennungsprogramm vorgegeben:

  • Es bleibt bei den jährlichen gynäkologischen Krebsvorsorgeuntersuchungen des Genitales und der Brust.
  • Die Krankenkassen sollen im ersten Schritt alle fünf Jahre Informationen an ihre Versicherten im Alter von 20-60 Jahren senden, und zur Gebärmutterhalskrebs-Vorsorgeuntersuchung einladen.
  • Ab dem Alter von 30 Jahren haben Frauen die Wahl, entweder alle fünf Jahre einen HPV-Test machen zu lassen oder bei der jährlich basierten Pap-Untersuchung zu bleiben – die Kombination oder der Wechsel im Screeningintervall sind nicht möglich.

In der Übergangsphase von mindestens sechs Jahren (bzw. wenn ausreichend Daten aus der zweiten Screeningrunde vorliegen) werden für beide Strategien Daten erhoben. Im Anschluss daran, soll geprüft werden, welche Strategie überlegen ist.

Ein HPV-Test alle fünf Jahre vs. jährlichem Pap-Test: Sind die Befürchtungen gerechtfertigt, dass dann die jährliche Vorsorgeuntersuchung wegfallen könnte?

Prof. Hillemanns: Die Einführung des HPV-Tests in der Früherkennung ändert nichts daran, dass die Frau trotzdem noch ein Anrecht hat auf die jährlichen Vorsorgeuntersuchungen von Krebserkrankungen des Genitals und der Brust. Somit ändert sich auch nichts an der engen Beziehung zwischen Arzt und seiner Patientin. Einzig die Screening-Methode auf Gebärmutterhalskrebs soll verbessert werden.

Mehr als die Hälfte der Frauen durchläuft während ihres Lebens eine hrHPV-Infektion. Die Anzahl an HPV-positiven Frauen könnte bei einem solche Modell also recht hoch ausfallen – und damit auch der Beratungsaufwand in der Praxis. Wie sehen Sie das?

Prof. Hillemanns: Die Ergebnisse aus einer deutschen Kohortenstudie haben gezeigt, dass es zu keiner negativen emotionalen Belastung der Patientinnen kommt, sofern eine adäquate Aufklärung sowohl der Patientinnen sowie der behandelnden Gynäkologen stattgefunden hat. Darüber hinaus zeigte sich, dass bei einer Verlängerung des Screening-Intervalles bei negativem HPV-Test bzw. einer Wiederholung bei positivem HPV-Test nach 12 Monaten keine Steigerung des Beratungsbedarfs zu verzeichnen war. Vielmehr berichteten die Gynäkologen von einer grundsätzlich höheren Patientenbindung im Vergleich zu den Patientinnen, die nicht an der Studie teilnahmen: Die Inanspruchnahme der jährlichen gynäkologischen Vorsorgeuntersuchung (einschließlich HPV-Test) war höher gewesen im Vergleich zum Durchschnitt. Das umfasst, dass der Gynäkologe genau über HPV informiert ist und die Frau entsprechend abholen kann. Es gilt, ihr die Angst zu nehmen und die wichtige Information zu platzieren, dass eine HPV positiver Test nicht zwangsläufig Krebs impliziert. Die meisten HPV-Infektionen sind nur vorübergehend, gerade bei Frauen unter 30 Jahren, und nach sechs bis 24 Monaten nicht mehr nachweisbar. Aber nicht in jedem Fall wird das Virus komplett vom körpereigenen Immunsystem eliminiert: Bei einigen Frauen hält die Infektion länger an und weist auf das mögliche Vorliegen einer Krebsvorstufe oder Krebs hin. Mit dieser Information können Gynäkologen ihre Patientinnen auf einfache Art informieren und ihnen gleichzeitig die Angst nehmen.

Wie sollte nach einem positiven Ergebnis weiterverfahren werden?

Prof. Hillemanns: Ein positiver HPV-Befund sollte zytologisch abgeklärt werden, entweder konventionell zytologisch oder als Dünnschichtzytologie. Um Frauen eine weitere Kontrolluntersuchung zu ersparen, kann der Screening-Abstrich primär schon in Dünnschicht-flüssigkeit aufgenommen werden. Wenn der HPV-Test also positiv ist, kann aus der Flüssigkeit gleich der differentialdiagnostische Kontrolltest erfolgen. Alternativ zur Zytologie kann nach unserer Leitlinienbewertung – wenn auch mit schwächerer Evidenz – ein Biomarker-Test (p16 und Ki-67) zur Sichtbarmachung von onkogen transformierten Zellen eingesetzt werden. So kann der Arzt entscheiden, ob eine Überführung zur Kolposkopie sinnvoll ist.

Sehr geehrter Herr Prof. Hillemanns, wir danken Ihnen für das Gespräch.

Über Roche
Roche beschäftigt in Deutschland rund 15 000 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in den Bereichen Pharma und Diagnostik. Die großen operativen Gesellschaften sind an den drei Standorten in Grenzach-Wyhlen (Roche Pharma AG), Mannheim (Roche Diagnostics GmbH, Roche Diagnostics Deutschland GmbH, Roche Diabetes Care GmbH sowie Roche Diabetes Care Deutschland GmbH) und Penzberg (Biotechnologie-Kompetenzzentrum, Roche Diagnostics GmbH) vertreten. Die Schwerpunkte erstrecken sich über die gesamte Wertschöpfungskette der beiden Geschäftsbereiche Pharma und Diagnostics: von Forschung und Entwicklung über Produktion, Logistik bis hin zu Marketing und Vertrieb, wobei jeder Standort neben dem Deutschland-Geschäft auch globale Aufgaben wahrnimmt. Roche bekennt sich klar zu den deutschen Standorten und hat in den letzten fünf Jahren in diese rund 2 Milliarden Euro investiert. Weitere Informationen zu Roche in Deutschland finden Sie unter www.roche.de.

Alle erwähnten Markennamen sind gesetzlich geschützt.

Referenzen:
1 Herbert A et al. BJOG. 2009;116(6):845-853
2 Nach Informationen des Instituts für Prävention und Früherkennung http://www.vorsorge-online.de/presse/pressemitteilungen/news/gebaermutterhalskrebs-wann-wird-der-hpv-test-endlich-gkv-regelleistung/


Für weitere Informationen steht Ihnen zur Verfügung:

Roche Diagnostics Deutschland GmbH
Maren Schulz
Communications Manager
Sandhofer Straße 116 68305 Mannheim
Tel.: +49-(0)621-759 5484
E-Mail:


Zurück zur Newsübersicht