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Riesenzellarteriitis (RZA) – Herausforderung für Diagnose und Therapie

Definition1,2,3

Riesenzellarteriitis (RZA) ist eine schwere, potenziell lebensbedrohliche Autoimmunerkrankung. Sie zählt zur Gruppe der primären systemischen Vaskulitiden bzw. Großgefäßvaskulitiden und geht häufig mit Polymyalgia rheumatica einher.

RZA zeichnet sich durch eine chronisch verlaufende Entzündung der Blutgefäßwände aus. Dies betrifft vorrangig mittelgroße bis große Gefäße, wie z. B. die oberflächlich verlaufende Schläfenarterie (Arteria temporalis superficialis), die Augenschlagader (Arteria ophthalmica) und die äußere Halsschlagader (Arteria carotis externa).

Epidemiologie1,2,4

Die RZA ist die häufigste systemische Vaskulitis bei Patienten über 50 Jahre (Prävalenz in Deutschland
~ 24-30:100.000 Einwohner). Frauen sind mindestens doppelt so häufig betroffen wie Männer. Die Inzidenz der RZA ist in Deutschland stabil: Die Rate der Neuerkrankungen liegt bei 3,5:100.000 Einwohner pro Jahr in der Altersgruppe >50 Jahre.

Pathophysiologie3

Ursächlich für die RZA ist eine lokale Entgleisung des adaptiven Immunsystems innerhalb der Gefäßwand.

Die RZA-bedingte Entzündung der Arterienwände wird durch eindringende Immunzellen, speziell T-Zellen und Makrophagen, ausgelöst. Makrophagen und aktivierte T-Zellen schütten proinflammatorische Zytokine wie Interferon (INF)-γ, Interleukin (IL)-1 und -6 aus. Die Makrophagen können zu den für die RZA charakteristischen mehrkernigen „Riesenzellen“ verschmelzen, die ebenfalls Entzündungsmediatoren wie IL-6 produzieren. Des Weiteren werden Metalloproteinasen, Wachstumsfaktoren und Sauerstoffradikale von Makrophagen und T-Zellen freigesetzt. In der Folge werden die Arterienwände umorganisiert und unter Umständen sogar abgebaut. Dies führt dazu, dass der Blutfluss gemindert oder komplett blockiert ist.

Symptome, Komplikationen und Risiken1,2,5,6,7

Die Diagnosestellung ist aufgrund der diffusen Symptomatik schwierig. Mögliche klinische Krankheitszeichen sind:

Kopf

  • Etwa 3 von 4 Patienten klagen über konstante, schwere Kopfschmerzen, beidseitig im Schläfenbereich. Zudem treten Schmerzen beim Kauen auf und es zeigt sich eine Überempfindlichkeit der Kopfhaut.
  • Auffälligkeiten, wie Druckschmerzhaftigkeit, knotige Schwellungen und/oder Pulslosigkeit sind im Bereich der Arteria temporalis zu beobachten.
  • Etwa 20-25 % der Patienten weisen eine Polyneuropathie auf.

Augen

  • Bei bis zu 70 % der Patienten sind die Augen betroffen. Am häufigsten wird ein plötzlicher, schmerzloser Sehverlust und/oder Gesichtsfeldausfall beobachtet.
  • Unbehandelt kann es bei bis zu 60 % der Patienten innerhalb von 1-14 Tagen zur Erblindung des zweiten Auges kommen.
  • Eine irreversible Erblindung betrifft etwa 15 % der Patienten.

Aorta und große Arterien

  • Bei den meisten RZA-Patienten kommt es durch den geminderten Blutfluss zu Anreicherungen in der Aorta und den großen Arterien, mögliche Folgen sind Aortenaneurismen und/oder Stenosen.
  • RZA-Patienten besitzen ein deutlich erhöhtes Risiko für eine kardiovaskuläre Erkrankung wie Herzinfarkt oder Schlaganfall im Vergleich zu Gesunden in derselben Altersgruppe.

Systemische Entzündung

  • Durch die systemische Entzündung zeigen sich allgemeine Symptome, wie Abgeschlagenheit, Fieber, Nachtschweiß und/oder Gewichtsverlust.

Therapie und unmet medical need1,2,8

Eine RZA ist ein medizinischer Notfall, da für den Patienten die Gefahr der Erblindung besteht. Gleichzeitig stehen für RZA-Patienten nur wenige Therapieoptionen zur Verfügung – seit etwa 50 Jahren wurden keine neuen Therapien zur Behandlung der RZA zugelassen.

Die Therapie der RZA ist aktuell ein Drahtseilakt. Behandler bewegen sich zwischen der Notwendigkeit, die Krankheitsaktivität schnell zu reduzieren und zu kontrollieren und zugleich das GC wieder auszuschleichen.

  • Bei Verdacht auf eine RZA sollte sofort eine Therapie mit hoch-dosierten GC eingeleitet werden.
  • Die GC-Therapie kann reduziert werden, wenn keine aktive Erkrankung oder kein Rezidiv unter der Reduktion zu beobachten ist.
  • Anschließend erfolgt die Einleitung der GC-sparenden Therapie mit Methotrexat (MTX). Besteht eine MTX-Unverträglichkeit, sollte auf Azathioprin zurückgegriffen werden.
  • Zur additiven Therapie empfiehlt sich Acetylsalicylsäure (ASS) sowie zur Osteoporoseprophylaxe die Einnahme von Vitamin D.

Zur Minderung der RZA-bedingten Entzündung müssen GC in der Regel über lange Zeit eingenommen werden. Diese langfristige Einnahme erhöht das Risiko für GC-induzierte Nebenwirkungen und Folgeerkrankungen, wie beispielsweise Katarakte, Frakturen, Infektionen, Bluthochdruck, Diabetes, Abnahme der Knochendichte und/oder Darmblutungen. Etwa 80 % der Patienten leiden unter GC-bedingten Nebenwirkungen, was negative Auswirkungen auf den gesamten gesundheitlichen Zustand des Patienten und dessen Lebensqualität zur Folge hat.

Neuer Therapieansatz: Die IL-6-Blockade9,10

IL-6 wird an der Oberfläche der Arterienwände exprimiert. In den letzten Jahren hat sich die wissenschaftliche Evidenz, die eine IL-6-Beteiligung in der RZA-Pathophysiologie belegt, beträchtlich erweitert:

  • IL-6 ist im Serum von RZA-Patienten erhöht.
  • IL-6-Level korrelieren mit der Krankheitsaktivität.
  • Eine Korrelation zwischen IL-6-Schwankung, ESR (Erythrozytensedimentationsrate) und CRP (C-reaktives Protein) wurde festgestellt.

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Referenzen

  1. Bhat S, et al. GM. Rheumatology 2010;071-079
  2. Ness T, et al. Dtsch Arztebl Int 2013;376-86
  3. Schaefer SC et al. Pathologe 2012; 33:228–235 DOI 10.1007/s00292-011-1555-7
  4. Peter HH et al. (Hrsg), Klinische Immunologie, 3. Auflage, 2012, S.363
  5. Borchers AT et al. Autoimmun Rev. 2012 May;11(6-7):A544-54. doi: 10.1016/j.autrev.2012.01.003. Epub 2012 Jan 21
  6. Dagan A et al. Isr Med Assoc J. 2017 Jul;19(7):411-414.
  7. Ray J et al. Heart. 2005 Mar;91(3):324-8.
  8. Ponte C, et al. World J Clin Cases 2015:484-94
  9. Toussirot E at al. RMD Open 2016;2: e000305. doi:10.1136/rmdopen-2016-000305
  10. Stone JH et al., N Engl J Med 2017;377:317-28. DOI: 10.1056/NEJMoa1613849