BA Beschluss zur gezielten Antibiotikagabe stößt auf Kritik

Mitte März verabschiedete der Bewertungsausschuss (BA) nach einer viermonatigen Verzögerung seine Entscheidung für eine schnelle Diagnostik zur gezielten Antibiotikagabe. Dies war eine Forderung im Gesetz zur Stärkung der Arzneimittelversorgung (AMVSG), welches im April letzten Jahres in Kraft trat. Bis zum 1.12.2017 sollte demnach der Bewertungsausschuss entscheiden, welche Diagnostika „zur schnellen und qualitätsgesicherten Antibiotikatherapie eingesetzt werden können“ und „entsprechende Anpassungen des Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen“ vornehmen. Explizit aufgeführt war darin die Testung am Point-of-Care. In der nun vorliegenden Ausführung ist dies allerdings nicht umgesetzt worden: Im Fokus steht nicht die Vergütung einer Testung in der niedergelassenen Arztpraxis. Der Deutsche Hausärzteverband kritisiert den Beschluss vehement. So heißt es dort: „Die neu in den EBM eingeführten Laborleistungen zur Reduktion der Antibiotikaverordnungen sind im normalen Praxisbetrieb faktisch nicht handhabbar.“1

Die Initiative „Erst testen, dann verordnen“, schließt sich der Kritik des Deutschen Hausärzteverbandes an. Der Beschluss ignoriere die Forderung des Gesetzgebers nach einer schnellen Diagnostik und biete somit keine Unterstützung in der niedergelassenen Arztpraxis, wo immerhin 85%2 der Antibiotika verordnet werden. Nicht umsonst legte nach Aussage der Initiative der Gesetzgeber in der Formulierung des Gesetzes einen klaren Fokus auf schnelle Diagnostik und erwähnte in der Begründung zum AMVSG sogar wörtlich die Point-of-Care Diagnostik, welche im Beschluss trotz eindeutiger Evidenz (Durchschnittlich 24% Antibiotikareduktion durch den Einsatz von CRP)3,4,5,6 nicht berücksichtigt wurde. Auf Basis dessen unterstreichen Experten die Notwendigkeit der CRP-Messung am POC. Bemängelt wird seit jeher, dass, während der CRP-Test im Labor ausreichend vergütet werde, dem niedergelassenen Arzt lediglich eine nicht-kostendeckende Vergütung von 1,15 Euro zu (EBM Ziffer 32128) zur Verfügung stehe.7 Daher werde diese Möglichkeit von den niedergelassenen Praxen lediglich in 4% der vorstelligen Atemwegsinfektionen in Anspruch genommen. Dabei werden 44% aller Antibiotikaverordnungen genau auf diese Erkrankungen verordnet, obwohl sie nur zu 10% bakterieller Natur sind.8

„Im Gegensatz zu einem Labortest, der mit einer erneuten Einbestellung des Patienten, ohne jegliche Vergütung für den niedergelassenen Arzt, einhergeht, bietet der quantitative Point-of-Care CRP Test niedergelassenen Ärzten, die vom Gesetzgeber geforderte Möglichkeit schnell und in Laborqualität eine Antwort während der Konsultation zu erhalten“, Dr. Erik Sievert. Der niedergelassene Allgemeinmediziner aus Bonn engagiert sich in der Initiative „Erst testen, dann verordnen“ für eine quantitative CRP-Testung am POC. „Der Arzt erhält mit dem quantitativen CRP-Test eine zusätzliche Entscheidungshilfe zur bestehenden Symptomatik. Leider wird dieser Test nur in der privatärztlichen Versorgung kostendeckend vergütet und ist daher für Kassenpatienten genauso unwirtschaftlich wie die Messung über das Labor“, führt Dr. Katja Linke, Viernheim weiter aus. Durch die Beschränkung der Abrechnungsmöglichkeit auf Kapitel 32.3. wird allerdings auch der neu vergütete Parameter Procalcitonin für den Einsatz in der Arztpraxis ausgeschlossen.

Neben dem praktischen gibt es also auch noch einen wirtschaftlichen Aspekt, der eine breite Anwendung erschweren wird: „Eine Vergütung von 9,60 € für einen Procalcitonin Test klingt im ersten Moment zwar hoch, ist sie aber keinesfalls“, betont Linke. Vor allem für qualitativ hochwertige lizenzierte PCT-Tests, die dem Kriterium „qualitätsgesicherte Diagnostik“ entsprechen, lassen sich mit dieser Vergütung noch nicht einmal die Testkosten für Labore decken – ganz abgesehen von den System- und Personalkosten. So melden bereits erste Labore ihre Bedenken an und fordern Ärzte auf, mit Schnelltests vor Ort zu prüfen, welche weiterführende Diagnostik notwendig ist.9 Ferner werde der Nutzen der PCT-Messung im niedergelassenen Bereich stark infrage gestellt. Was im stationären Bereich mit direkter Anbindung an ein Labor gut abschneidet, ließe sich nicht eins zu eins auf die Hausarztpraxis abbilden. Für den niedergelassenen Bereich gibt es zwar zwei Studien, die einen Nutzen bescheinigen. Jedoch wurden diese in einem Setting durchgeführt, welches aus Sicht der Initiative unrealistisch ist: Zum einen wurden die Proben durch einen Kurierdienst abgeholt und den Ärzten innerhalb von zwei bis vier Stunden das Ergebnis übermittelt. Zum anderen wurde die venöse Probe in der Praxis zentrifugiert und tiergefroren versandt.10,11 „Das ist im normalen Praxisalltag einer herkömmlichen Hausarztpraxis vollkommen unrealistisch“, betont Linke.

Bereits 2015 kamen daher Cook et al.12 in ihrer Publikation zum Schluss, dass es keinen geeigneten PCT-Test für den niedergelassenen Bereich gibt und hier nur ein quantitatives CRP Ergebnis einen diagnostischen Mehrwert erbringt. Neuste Studien13 zeigen sogar auf, dass im niedergelassenen Bereich eine PCT Messung keinen Zusatznutzen in der Klassifizierung eines unteren Atemwegsinfektes bringt, während CRP die klinische Symptomatik sinnvoll ergänzt.13,14 „Vor diesem Hintergrund ist die Kritik des Deutschen Hausärzteverbandes nur nachvollziehbar und der G-BA muss sich die Frage gefallen lassen, warum man einen Parameter mit schlechterer Evidenz für das benötigte Anwendungssegment vergütet“, so das Fazit von Linke.

„Erst testen, dann verordnen – für einen verantwortungsvollen Umgang mit Antibiotika“ ist eine gemeinsame Initiative von Roche Diagnostics und Orion Diagnostica, die sich an Ärzte, Patienten, Krankenkassen sowie die Gesundheitspolitik richtet. Die 2017 gestartete Initiative setzt sich für den konsequenten Einsatz diagnostischer Methoden vor einer Antibiotika-Verordnung ein. So können unnötige Verschreibungen und das Risiko von Antibiotika-Resistenzen gleichermaßen reduziert werden. Neben Dr. Katja Linke, Hausärztin aus Viernheim, setzen sich auch Dr. Béatrice Grabein, Ärztin für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie und leitende Ärztin der Stabsstelle Klinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene, Klinikum der Universität München, Dr. Erik Sievert, niedergelassener Allgemeinmediziner, Bonn und Dr. Hilmar Uhlig, niedergelassener und klinisch tätiger Pädiater, Hamburg für den Einsatz des quantitativen Schnelltests beim niedergelassenen Arzt ein. Mehr Informationen unter www.ersttestendannverordnen.de.

Über Roche in Deutschland
Roche beschäftigt in Deutschland rund 16.100 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in den Bereichen Pharma und Diagnostik. Das Unternehmen ist an den drei großen Standorten in Grenzach-Wyhlen (Roche Pharma AG), Mannheim (Roche Diagnostics GmbH, Roche Diagnostics Deutschland GmbH, Roche Diabetes Care GmbH sowie Roche Diabetes Care Deutschland GmbH) und Penzberg (Biotechnologie-Kompetenzzentrum, Roche Diagnostics GmbH) vertreten. Die Schwerpunkte erstrecken sich über die gesamte Wertschöpfungskette der beiden Geschäftsbereiche Pharma und Diagnostics: von Forschung und Entwicklung
über Produktion, Logistik bis hin zu Marketing und Vertrieb, wobei jeder Standort neben dem Deutschland-Geschäft auch globale Aufgaben wahrnimmt. Roche bekennt sich klar zu den deutschen Standorten und hat in den letzten fünf Jahren in diese über 2,5 Milliarden Euro investiert. Weitere Informationen unter www.roche.de

Über Orion Diagnostica
Orion Diagnostica, mit Sitz in Hamburg, ist Teil der finnischen Orion Corporation. Das Unternehmen ist Spezialist für präzise und hochwertige Diagnostik- und Hygieneüberwachungstests für Klinik und Praxis. Hierzu gehören auch quantitative Schnelltests zur Bestimmung des CRP, die innerhalb von zwei Minuten zuverlässige Ergebnisse in Laborqualität liefern. Weitere Informationen zu Orion Diagnostica finden Sie unter www.oriondiagnostica.de.

Alle erwähnten Markennamen sind gesetzlich geschützt.

Referenzen

  1. Hausärzteverband kritisiert neue Labor-Leistungen, Ärzte Zeitung online, 06.04.2018
  2. Paul-Ehrlich Gesellschaft, GERMAP 2015.
  3. Aabenhus R. et al., Biomarkers as point-of-care tests to guide prescription of antibiotics in patients with acute respiratory
    infections in primary care. Cochrane Database Syst Rev. 2014;11.
  4. Tonkin-Crine SKG. et al., Clinician-targeted interventions to influence antibiotic prescribing behaviour for acute respiratory
    infections in primary care: an overview of systematic reviews (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue
    9.
  5. Little P. et al., Effects of internet-based training on antibiotic prescribing rates for acute respiratory-tract infections: a
    multinational, cluster, randomized, factorial, controlled trial, Lancet 2013; 382: 1175-82.
  6. Cals J. et al., Effect of point of care testing for C reactive protein and training in communication skills on antibiotic use in lower
    respiratory tract infections: cluster randomised trial, BMJ 2009; 338.
  7. Welt der Krankenversicherung, 1/2018: „Rationale Antibiotikatherapie. Medizinischer und ökonomischer Nutzen der
    quantitativen CRP-Testung in der niedergelassenen Praxis.“, S. 330-333.
  8. IMS VIP®/IMS® Dataview medical, MAT 09/2017, Anzahl Verordnungen (Rx) aus dem ATC Markt der systemischen
    Antibiotika, nur orale Darreichungsformen, bei Diagnosen J00 - J94 nach Fachgruppen
  9. Wer zahlt die Zeche für neue Labor-GOP?, Ärzte Zeitung online, 05.04.2018
  10. Briel M, Schuetz P, Mueller B et al. Procalcitonin-guided antibiotic use vs a standard approach for acute respiratory tract
    infections in primary care. Archives of Internal Medicine 2008;168(18):2000–7.
  11. Burkhardt O, Ewig S, Haagen U et al. Procalcitonin guidance and reduction of antibiotic use in acute respiratory tract
    infection. European Respiratory Journal 2010;36(3):601–7.
  12. Cooke et. al. Narrative review of primary care pointof-care testing (POCT) and antibacterial use in respiratory tract infection
    (RTI), 2015.
  13. Teepe et al., Predicting the presence of bacterial pathogens in the airways of primary care patients with acute cough, CMAJ
    2017 January 16;189:E50-5.
  14. Van Vugt et al. , Use of serum C reactive protein and procalcitonin concentrations in addition to symptoms and signs to
    predict pneumonia in patients presenting to primary care with acute cough: diagnostic study, BMJ 2013;346:f2450.

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