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Niereninsuffizienz - Rolle des Diabetes

Wichtig zu wissen für Diabetiker

Jeder Diabetiker weiß, dass abhängig von der Güte der Blutzuckereinstellung nach Jahren und Jahrzehnten Langzeitschäden am Auge (Retinopathie), den Nerven (Neuropathie) und am Herzen (Koronare Herzkrankheit) sowie den Gefäßen (periphere Verschlusskrankheit) auftreten können.
Was derzeit noch nicht hinreichend bekannt ist: Auch die Niere kann von Spätschäden bedingt durch Diabetes mellitus betroffen sein. Das Hinzutreten einer diabetischen Nierenschädigung, erkennbar an einer gesteigerten Albuminausscheidung im Urin (Mikroalbuminurie), ist sogar ein Faktor, der das Risiko anderer diabetischer Spätschäden stark steigert.
In den letzten Jahren sind zahlreiche neue Erkenntnisse auf diesem Gebiet erarbeitet worden, die noch nicht hinreichend Eingang in den Wissensstand von Patienten und Ärzten außerhalb des Spezialgebiets der Diabetologie und Nephrologie gefunden haben.
Es ist daher das Ziel dieses Beitrags, aus der Sicht des Nierenfacharztes (Nephrologen) das auf diesem Gebiet Wissenswerte für den Patienten kurz darzustellen. Nachfolgend finden Sie ein Interview mit Prof. Dr. Dr. h.c. mult. Eberhard Ritz, Heidelberg.

Wie groß ist das Risiko?

Das Risiko eines Diabetikers, Spätschäden an der Niere zu entwickeln, hängt ab von der Güte der Stoffwechseleinstellung. Es liegt bei 20 bis 40 Prozent, mit anderen Worten: nicht jeder Diabetiker ist schicksalsgemäß dazu verurteilt, Spätschäden an der Niere zu entwickeln. Wir wissen heute, dass Erbanlagen (genetische Ursachen) eine wichtige Rolle spielen. Unter den vermeidbaren Ursachen sind die wichtigsten eine lang dauernde unkontrollierte Erhöhung der Blutzuckerwerte (Hyperglykämie), Zigarettenrauchen (Risikoerhöhung um das 3- bis 4-fache) sowie wahrscheinlich auch - zumindest beim Typ 2-Diabetiker - erhöhte Blutdruckwerte. Möglicherweise spielt auch eiweißreiche Kost mit einer Zufuhr von mehr als 15% der Energie, speziell von tierischem Eiweiß eine gewisse fördernde Rolle.

Ist das Risiko vermeidbar?

Ich bin nicht sicher, ob bei einem Diabetiker in jedem Fall das Risiko der Nierenbeteiligung absolut vermeidbar ist. Aber was heute außer jedem Zweifel steht, ist, dass sehr viel getan werden kann, um das Risiko drastisch zu mindern.

Sowohl bei Typ 1 als auch Typ 2-Diabetikern haben Untersuchungen gezeigt, dass eine gute Blutzuckereinstellung, erkennbar am HbA1c-Wert, das Risiko des Auftretens einer Frühform der Nierenbeteiligung (Mikroalbuminurie) erheblich vermindert. Es gibt keine Grenzwerte für den optionalen HbA1c-Wert: je niedriger, desto besser.
Beim Typ 2-Diabetiker, möglicherweise auch beim Typ 1-Diabetiker, ist das Risiko um so größer, je höher der Blutdruckwert ist. Die Fachgesellschaften haben die wünschenswerte Blutdruckhöhe beim Diabetiker auf 130/80 mmHg festgelegt, bei einer vorliegenden Nierenbeteiligung noch niedriger. Es ist im Moment unter den Fachleuten umstritten, ob der Einsatz bestimmter Blutdrucksenker, sogenannter ACE-Hemmer, das Risiko stärker vermindern als der Einsatz anderer Blutdruck-senkender Substanzen. In der HOPE-Studie konnte gezeigt werden, dass beim Diabetiker ACE-Hemmer das Auftreten kardiovaskulärer Zwischenfälle vermindern. Dies hat zur Konsequenz, dass sinnvollerweise Diabetiker schon aus dieser Indikation in der Zukunft ACE-Hemmer erhalten werden, und daher die Frage, ob hier noch zusätzlich die Nierenbeteiligung vermindert wird, wohl nicht mehr beantwortet werden wird.
70% der Diabetiker, die an die Dialyse kommen, sind Raucher - das Rauchen finden wir weit häufiger als in der deutschen Allgemeinbevölkerung. Wenn also jemand das Pech hat, einen Diabetes zu haben, ist der Rat mit dem Rauchen aufzuhören, sicherlich ein sehr guter Rat.

Wie erkennt man die Nierenbeteiligung?

Das früheste Warnzeichen, welches auf eine Nierenbeteiligung hinweist, ist das Auftreten von Albumin, einem Eiweiß-Körper des Blutes, im Urin. Die Konzentration ist in dem Frühstadium, welches für die rechtzeitige Therapie so bedeutsam ist, so gering, dass sie mit Routineverfahren des Urin-Eiweiß-Nachweises nicht entdeckt wird - mit Spezialtests, von denen es auch einfache Streifentests gibt, jedoch gut erkennbar ist. Am besten ist die Untersuchung im Morgenharn, wobei 2 von 3 Untersuchungen positiv sein müssen, um den Nachweis des Vorliegens einer Mikroalbuminurie zu führen.
Die Früherkennung ist deshalb so wichtig, weil in diesem Stadium noch kein irreversibler Nierenfunktionsverlust aufgetreten ist, andererseits jedoch damit der Nachweis geführt ist, dass ein enorm hohes Risiko eines späteren Nierenfunktionsverlusts vorliegt.

Was kann getan werden?

Ohne Blutzuckererhöhung (Hyperglykämie) gibt es keine diabetische Nierenschädigung. Es leuchtet also ein, dass die optimale Blutzuckereinstellung die wichtigste Maßnahme im Frühstadium der Nierenbeteiligung ist. Selbst wenn eine fortgeschrittene Nierenbeteiligung vorliegt, ist das Bemühen um optimale Blutzuckereinstellung immer noch lohnend. Zusätzlich muss der Blutdruck auf Werte abgesenkt werden, die weit unterhalb der Zielvorgaben liegen, die noch vor einigen Jahren für ausreichend gehalten wurden. Die Information, dass derart niedrige Blutdruckwerte für die Erhaltung der Nierenfunktion des Diabetikers notwendig sind, hat sich noch nicht generell verbreitet und es ist wichtig, dass der diabetische Patient versteht, aus welchem Grund eine derartige intensive Blutdrucksenkung durchgeführt wird. Die Fachgesellschaften empfehlen einen Blutdruck von etwa 120/70 mmHg. Derartige Blutdruckwerte können nur durch gute Mitarbeit und der Blutdruckselbstmessung des Patienten, ggf. ergänzt durch gelegentliche ambulante 24-Stunden-Blutdruckmessung, sicher erreicht werden. Der Patient muss hinreichend informiert sein, welche Maßnahmen im Falle eines zu starken Blutdruckabfalls zu ergreifen sind.

Die Nierenschädigung wird in erster Linie durch ein in der Niere gebildetes Hormon Angiotensin II ausgelöst und unterhalten. Die medikamentöse Blockade der Angiotensin II-Wirkung ist daher von besonderer Wichtigkeit, um die Niere zu schützen (Nephroprotektion). Dies lässt sich erzielen durch Medikamente, welche entweder die Bildung vermindern (ACE-Hemmer) oder die Wirkung verhindern (Angiotensin-Rezeptoren-Blocker).

Wann sind derartige Mittel optimal dosiert?

Wir haben in den letzten Jahren gelernt, das nicht allein das Erreichen des optimalen Blutdrucks (s.o.), sondern auch die Verminderung der Urin-Eiweiß-Ausscheidung (Albumin- bzw. Proteinurie) für den Schutz der Niere wichtig ist. Falls daher unter Blutdrucksenkung und Erreichen des Zielblutdrucks die Proteinurie nicht ausreichend absinkt, sollte die Dosis noch weiter gesteigert werden.

Welche Faktoren bestimmen den Erfolg im Vorfeld und während der Dialysebehandlung des Diabetikers?

Überall auf der Welt sind die Behandlungserfolge des Diabetikers mit Nierenversagen an der Dialyse schlechter als die des Nicht-Diabetikers mit Nierenversagen. Dies ist weniger ausgeprägt der Fall in Asien, speziell in Japan, aber ganz besonders ausgeprägt in den USA und in Deutschland. Der Grund liegt darin, dass der kardiale Tod (Herzinfarkt, Koronare Herzkrankheit, Herzversagen) in Ostasien sehr viel seltener vorkommt als in der westlichen Welt. Hauptfeind ist die Koronare Herzkrankheit.
Wenn der Diabetiker die Dialysebehandlung beginnt, liegt schon bei einer großen Zahl die koronare Herzkrankheit vor. Es ist daher die Hauptaufgabe, durch gute Behandlung bei beginnender Nierenerkrankung - noch lange vor der Dialyse - das Risiko der Herzerkrankung möglichst minimal zu halten. Dies umfasst folgende Maßnahmen: optimale Blutdruckeinstellung, Gabe von ACE-Hemmern bzw. Angiotensin-Rezeptoren-Blockern, gute Blutzuckereinstellung und aufgrund der neuen Untersuchungsergebnisse die Gabe von Lipidsenkern. Das Risiko für das Herz kann durch das sogenannte LDL-Cholesterin vorhergesagt werden. Dieser Wert sollte beim Diabetiker unter 100 mg/dl liegen.
Ein weiterer Grund für die schlechteren Dialyseergebnisse sind Probleme des Gefäßzugangs (sogenannte arteriovenöse Fistel). Diese sollte beim Diabetiker rechtzeitig angelegt werden und es ist daher notwendig, dass Diabetiker rechtzeitig vom Nierenfacharzt (Nephrologen) gesehen werden. Der Nephrologe sollte Teil des für den Diabetiker verantwortlichen Behandlungs-Teams unter Leitung des Hausarztes sein.

Es gibt noch eine Reihe weiterer Maßnahmen, die die Behandlungsergebnisse verbessern, möglicherweise die Gabe von Aspirin, Kontrolle der hohen Phosphatspiegel im Blut - all dies sollte jedoch durch den behandelnden Spezialisten entschieden werden.

Welche Rolle spielt die Anämie?

Eine Anämie (Abfall der Anzahl roter Blutkörperchen) tritt im Verlauf der chronischen Nierenerkrankung viel früher als bisher angenommen auf.
Bei gesunden Menschen stimuliert Erythropoietin (EPO), ein in den Nieren gebildetes Hormon, die Bildung von roten Blutkörperchen. Aber unter bestimmten Bedingungen, wie z.B. der diabetischen Nephropathie, ist die Produktion von Erythropoietin gehemmt oder dessen Wirkung beeinträchtigt. Dies resultiert in einer unzureichenden Anzahl roter Blutkörperchen, gefolgt von einem niedrigen Hämoglobin (Hb)-Wert und einer Anämie.
Eine verzögerte Diagnose und Behandlung der Anämie bei chronischer Nierenerkrankung erhöht das Risiko von Herz-Kreislauferkrankungen, wie z.B. Koronare Herzkrankheit, linksventrikuläre Veränderungen am Herzen und Herzversagen, die häufig Todesursachen niereninsuffizienter Patienten darstellen .

Es konnte gezeigt werden, dass Diabetespatienten bereits mit geringgradiger Einschränkung der Nierenfunktion deutlich niedrigere körpereigene EPO-Spiegel aufweisen als Patienten ohne Diabetes. Die Produktion von EPO wird auch durch das autonome Nervensystem gesteuert, welches bei Diabetespatienten mit typischen Nervenschäden (Neuropathie) oftmals geschädigt ist.
Heute weiß man, dass die frühe Korrektur der Anämie mit rekombinantem, humanidentischen Erythropoietin zu positiven Langzeiteffekten insbesondere in der Reduktion und dem verzögerten Beginn von Herz-Kreislauf-Erkrankungen führt und dass auch die Wahrscheinlichkeit besteht, weniger Krankenhausaufenthalte zu haben. Besonders geeignet für den anämischen Diabetes-Patienten sind dabei Therapiesysteme, die der Flexibilität des Diabetes-Patienten, beispielsweise durch Selbstapplikation mit einem Pen, gerecht werden.

Welche Behandlungsoptionen hat der Diabetiker im Endstadium der Niereninsuffizienz?

In der Regel sollte der Behandlungsbeginn für die Dialyse beim Diabetiker früher erfolgen als beim Nicht-Diabetiker, d.h. in einem Moment, wo die Nierenfunktion noch besser ist. Es ist absolut falsch, die Dialysebehandlung hinauszuschieben, da noch ein für das Leben erträglicher Zustand besteht. Wie im Marathonlauf treten auch in der Niereninsuffizienz die meisten Komplikationen auf den letzten Kilometern des Laufes auf.

Im Prinzip hat der niereninsuffiziente Diabetiker (ähnlich wie Nicht-Diabetiker) drei Optionen:

  1. Blutwäsche (Hämodialyse)
  2. Bauchdialyse (CAPD)
  3. Transplantation

Die Behandlungsergebnisse der Hämodialyse und der CAPD sind vergleichbar gut, zumindest solange noch eine gewisse Restausscheidung an Urin über die Niere vorliegt.

Es besteht unter Fachleuten Übereinstimmung, dass die beste Option für den Diabetiker, zumindest den Typ 1-Diabetiker, die Nierentransplantation darstellt, wenn keine schwere Veränderungen der Herzkranzgefäße vorliegen. Darüber hinaus besteht heute ebenfalls die Übereinstimmung, dass für den Typ 1-Diabetiker die kombinierte Pankreas-Nierentransplantation noch besser ist. Die Behandlungsergebnisse waren in der Vergangenheit nicht befriedigend, sind jedoch in guten Zentren heute so, dass dies als das Verfahren der Wahl bei gegebenen Voraussetzungen empfohlen werden soll.
Beim Typ 2-Diabetiker sind sehr häufig die Herzkranzgefäße in einer Weise verändert, welche eine Transplantation verbietet. Liegt dies nicht vor, sind allerdings die Ergebnisse der Nierentransplantation erstaunlich gut und nur wenig schlechter als die beim Nicht-Diabetiker. Da das Angebot von Nieren zur Transplantation in Deutschland derzeit unbefriedigend ist, ist allerdings die Zahl der transplantieren Typ 2-Diabetiker sehr gering.

Prof. Dr.Dr.h.c.mult. Eberhard Ritz
Medizinische Universitätsklinik Heidelberg
Sektion Nephrologie