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Therapie des schwarzen Hautkrebses

Operation

Bei einem malignen Melanom ist die Operation in den meisten Fällen die bestmögliche Therapie. Ziel ist es, den Tumor vollständig zu entfernen. So können viele Patienten geheilt werden, bei denen der Krebs noch nicht gestreut hat. Das heißt: Der Tumor befindet sich in einem frühen Stadium und hat bislang keine Metastasen gebildet.

In vielen Fällen hat ein niedergelassener Dermatologe die auffällige Hautpartie bereits entfernt (Exzision) und das Laborergebnis liegt vor. Falls nicht, wird zunächst nur die betroffene Stelle im Kleinen entfernt und das Gewebe ins Labor gegeben. Die mikroskopische Untersuchung des Tumorgewebes lässt weitere Aufschlüsse darüber zu, wie weit sich die Krebsgeschwulst bereits ausgebreitet hat. Die Ärzte wissen nun, in welche Hautschicht der Tumor vorgedrungen ist und ob er bereits angrenzende Gefäße erreicht hat.

Auf der Grundlage dieser Befunde legen sie fest, wie viel Gewebe sie bei der anstehenden Operation um den Tumor herum entfernen (Nachexzision). Mediziner sprechen in diesem Zusammenhang von einem Sicherheitsabstand: Je nach Tumordicke und dem Risiko, Metastasen zu bilden, werden derzeit Abstände zwischen 0,5 und 2 cm empfohlen. Hiermit wollen sie verhindern, dass an gleicher Stelle wieder ein Tumor entsteht (Lokalrezidiv). Da das maligne Melanom außerdem schnell metastasiert, verhindert der Eingriff das Streuen von Tumorzellen in den Körper. Patienten erhalten meist nur eine örtliche Betäubung, da das Operationsfeld nicht sehr groß ist.

Hat der Tumor bereits eine bestimmte Größe erreicht oder liegen bestimmte Risikofaktoren vor, wird im Zuge der Operation sogleich der Wächterlymphknoten entfernt.

Risiken der Operation

Bei der Nachexzision entnimmt der Operateur den befallenen Teil der Haut. Die entstandene – meist kleine – Wunde kann er in der Regel wieder gut verschließen. Ist das zu entfernende Areal sehr groß, ist in manchen Fällen eine Hauttransplantation erforderlich.

Für gewöhnlich verläuft die Operation ohne Komplikationen. Es besteht jedoch die Möglichkeit, dass sich die Wunde entzündet.

Entnahme des Wächterlymphknotens (Sentinel-Lyphonodektomie)

Krebszellen können sich aus dem Tumor lösen und in die umliegenden Lymphknoten wandern, beispielsweise in der Achsel. Dabei werden die Wächterlymphknoten der jeweiligen Lymphknotenstation in der Regel zuerst befallen. Denn sie befinden sich im Abflussgebiet der Lymphflüssigkeit an vorderster Stelle, sodass die Tumorzellen sie zuerst erreichen. Können Ärzte hier tatsächlich bösartige Zellen nachweisen, sind mit hoher Wahrscheinlichkeit weitere Metastasen in der Nähe vorhanden. Sind die Wächterlymphknoten hingegen frei von Krebszellen, sind die übrigen Lymphknoten wahrscheinlich ebenso wenig befallen. Die Befunde sind für die weitere Diagnostik und Therapie entscheidend. Da Tumorzellen über die Blut- und Lymphbahnen in verschiedene Richtungen wandern, können mehrere Lymphknotenstationen gleichzeitig betroffen sein.

Je nach Lage des Tumors raten Experten ab einer Tumordicke von 1 mm – oder wenn das Melanom nässt, blutet oder eine erhöhte Zellteilungsaktivität aufweist – zu einer Biopsie des Wächterlymphknotens (Sentinel-Lymphknotens). Dazu müssen die Ärzte im ersten Schritt die genaue Lage des Wächterlymphknotens mithilfe der Lymphszintigrafie bestimmen.

"Biopsie" bedeutet "Gewebeentnahme"; der Begriff ist an dieser Stelle missverständlich, da der Lymphknoten komplett entfernt wird. Mediziner bevorzugen deshalb hier den Begriff Lymphadenektomie.

Während die Ärzte den Sicherheitsabstand rund um den Tumor nachschneiden, entfernen sie in der gleichen Operation auch den oder die identifizierten Wächterlymphknoten. Hier ist ebenfalls eine örtliche Betäubung ausreichend – es sei denn, der Patient wünscht eine stärkere Narkose. Die Wächterlymphknoten werden nach der Entnahme zur Analyse ins Labor gegeben. Werden keine Tumorzellen in den Wächterlymphknoten gefunden, ist davon auszugehen, dass die umliegenden Lymphknoten ebenfalls tumorfrei sind. Sind in der Gewebeprobe aber Tumorzellen nachweisbar, müssen sämtliche Lymphknoten der jeweiligen Lymphknotenstation entnommen werden (Lymphadenektomie), denn es besteht die Gefahr, dass sich auch dort Krebszellen angesiedelt haben.

Diese Operation, die Lymphadenektomie, ist dann ein separater Eingriff, der unter lokaler Betäubung, einer leichten Narkose oder Vollnarkose stattfindet.

Risiken der Sentinel-Lymphonodektomie
Bei diesem Eingriff bestehen die für eine Operation typischen Risiken: Die Wunde kann sich entzünden oder nicht gut abheilen. Zudem ist es möglich, dass Patienten Nachwirkungen einer möglichen Vollnarkose verspüren, beispielsweise Übelkeit und Erbrechen.

Lymphszintigrafie

Um den Wächterlymphknoten zu ermitteln, führen die Ärzte vorab meist einen Ultraschall (Lymphknoten-Sonografie) und einige Stunden vor der OP eine Lymphszintigrafie durch. Dafür spritzen sie dem Patienten eine schwach radioaktive Substanz in die Nähe des Tumors, oft kombiniert mit einem blauen Farbstoff. Dieser verteilt sich über die Lymphbahnen. So können die Mediziner den abfließenden Lymphstrom verfolgen und den Wächterlymphknoten bestimmen. Denn in ihm reichert sich die Substanz zuerst an.

Lentigo-maligna- und akrolentiginöse Melanome

Bei Lentigo-maligna- und akrolentiginösen Melanomen, die etwa im Gesicht, an den Genitalien oder unter den Fuß- und Fingernägeln vorkommen, setzen die Ärzte ein anderes Verfahren ein: die mikroskopisch kontrollierte Chirurgie. Um nicht zu viel Gewebe herauszuschneiden, wird hier zunächst nur der sichtbare Teil entfernt, die Wunde aber noch nicht verschlossen. Sich direkt anschließende Untersuchungen der Gewebeprobe zeigen den Ärzten, ob sie weiteres Gewebe entnehmen müssen, weil sich darin eventuell ebenfalls Krebszellen befinden. Vor allem aus kosmetischen Gründen sind sie bemüht, das Operationsfeld trotzdem so klein wie möglich zu halten.

Operation bei Metastasen

Ein Nachweis von Metastasen bedeutet, dass sich Krebszellen aus dem Tumor gelöst haben. Erreichen sie das weitverzweigte Lymph- und Blutgefäßsystem, können sie sich im ganzen Körper verbreiten. Tumoren, die Metastasen gebildet haben, werden je nach Ausbreitung der Tumorzellen in die Stadien III bis IV eingeteilt. Hier muss vom Ärzteteam entschieden werden, inwieweit die Metastasen durch eine OP entfernt werden können.

Hautmetastasen

Bei Satelliten- und/oder In-transit-Metastasen in der Haut raten die Ärzte zu einer Operation. Satellitenmetastasen gruppieren sich in einem Umkreis von bis zu 2 cm um den Primärtumor. In-transit-Metastasen dagegen befinden sich schon auf dem Weg zur nächstgelegenen Lymphknotenstation. Ziel der Operation ist es, diese Metastasen vollständig zu entfernen.

Lymphknotenmetastasen

Bei Mikrometastasen im Wächterlymphknoten empfehlen Ärzte oft, auch die übrigen Lymphknoten der betroffenen Lymphknotenstation herauszunehmen. Befinden sich nämlich im Sentinel-Lymphknoten Krebszellen, ist es wahrscheinlich, dass sie auch in nachgeschaltete Lymphbahnen vorgedrungen sind. Je nach Position des Tumors werden die betroffenen Knoten der nächsten Lymphknotenstation, beispielsweise in der Achsel (axilliäre Lymphknoten) oder in der Leiste (inguinale Lymphknoten), unter örtlicher Betäubung, leichter Narkose oder Vollnarkose entnommen. Dieser Eingriff wird als Lymphadenektomie oder Lymphknotendissektion bezeichnet.

Folgen der Lymphadenektomie/Lymphknotendissektion
Nach Entnahme der Lymphknoten aus Achsel oder Leiste besteht das Risiko, dass sich Lymphödeme bilden, in erster Linie in den Armen oder Beinen. Lymphödeme sind tastbare Schwellungen unter der Haut, bedingt durch angestaute Flüssigkeit (Lymphe) in den Lymphbahnen. Manche Patienten verspüren Schmerzen in dem betroffenen Körperteil.

Manuelle Lymphdrainagen bei einem darauf spezialisierten Physiotherapeuten schaffen hier Abhilfe: Mit verschiedenen Massagetechniken regt er den Transport der Gewebsflüssigkeit wieder an. Experten empfehlen den Patienten außerdem, Kompressionsstrümpfe zu tragen. Diese gibt es für Arme und Beine.

Fernmetastasen

Tumoren, die bereits Fernmetastasen gebildet haben, charakterisieren laut TNM-Klassifikation das Stadium IV. Von Fernmetastasen spricht man, wenn sich Tochtergeschwulste in anderen Organen oder weiter entfernt gelegenen Lymphknoten befinden. Beim schwarzen Hautkrebs entstehen sie vor allem in der Lunge, in der Haut, in Lymphknoten, im Gehirn, in der Leber sowie in den Knochen.

Je nachdem wo sich die Fernmetastasen befinden und wie groß und zahlreich sie sind, entscheiden die Ärzte über den weiteren Verlauf der Therapie. Finden sich einzelne Fernmetastasen beispielsweise in der Lunge, versuchen die Mediziner, diese chirurgisch zu entfernen oder zu bestrahlen. Sollte dies jedoch misslingen oder die Anzahl der Fernmetastasen dafür zu hoch sein, verfolgen die Ärzte von vornherein eine palliative Strategie.