Gesundheitssystem der Zukunft

Die Kosten für die Gesundheitsversorgung nehmen weiter zu. Es ist davon auszugehen, dass der Bundeshaushalt in den nächsten Jahren seine Zuschüsse von 44 Milliarden Euro auf 75 Milliarden Euro anheben muss, um die Beitragssätze der Krankenkassen stabil zu halten. Dies stellt eine hohe zusätzliche Belastung für den Bund und letztlich alle Bürger:innen dar, welche die ohnehin mehr als angespannte Kassenlage – unter anderem verursacht durch die Covid-Pandemie, den Ukrainekrieg, die Energiekrise und durch dringend notwendige Investitionen in den Klimaschutz – weiter verschärft.

Trotz der enormen Mittel, die in das deutsche Gesundheitssystem Deutschland fließen, nehmen die Patient:innen keine Verbesserung ihrer Versorgung wahr. Woran das liegt? Die zentralen Probleme sind ein Honorarsystem, das durch Fehlanreize zu einer Überproduktion von Dienstleistungen führt. Gleichzeitig sind die Leistungen fragmentiert und werden nicht von einer zentralen Instanz sinnvoll gesteuert. Das führt zu vielfältigen Qualitätsproblemen. Hinzu kommt, dass Prävention und Gesundheitsförderung nur unzureichend integriert sind und erhebliche Mängel bei der Digitalisierung des Gesundheitswesens bestehen.

Ein weiterer Grund für das überteuerte System ist der fehlende Blick auf die gesamte Bevölkerung. Die Ausrichtung des deutschen Versorgungssystems auf den/die einzelne:n Patient:in rächt sich gerade in Pandemien. Denn der aufs Individuum fokussierte Blick produziert gleichsam einen öffentlichen blinden Fleck, so dass die sozialen Determinanten von Gesundheit kaum zu erkennen sind. Damit schwinden auch die Möglichkeiten, wirksam milieu- und zielgruppenspezifisch zu interagieren. Dass gerade das sinnvoll und nötig wäre, zeigen unter anderem Daten, die während der Corona-Pandemie in Hamburg erhoben wurden. Sie belegen, dass Corona-Hotspots besonders oft in Regionen mit angespannter sozialer Lage entstanden. Diese Erkenntnis lässt sich auch auf andere Regionen und auf die gesamte Gesundheitssituation übertragen. So treten chronische Krankheiten vermehrt in sozial schwachen Gebieten auf. Deren Bewohner:innen entwickeln diese folgenreichen Erkrankungen etwa zehn bis fünfzehn Jahre früher als Bewohner:innen anderer Stadtteile und ihre Lebenserwartung ist um 15–16 Jahre verkürzt. Es ist eindeutig: Soziale Ungleichheit belastet unser Gesundheitssystem.

Die Gründe dafür sind vielfältig. So ist belegt, dass Bewohner:innen ärmerer Stadtteile seltener und wenn, dann erst sehr spät eine:n Ärzt:in aufsuchen. Das kann an Sprachproblemen liegen und an einer gewissen Hemmung, das Viertel, in dem man lebt, zu verlassen. Das Aufsuchen einer Fachärzt:in in einem anderen Stadtteil oder gar einer anderen Stadt wird damit zur großen Hürde. In der Folge lassen sich die Bewohner:innen dieser Viertel häufiger mit dem Rettungswagen in die Notaufnahme fahren, was wiederum zu einer Überlastung der Notaufnahmen führt. Wir brauchen also dringend regionale Strukturen, in denen Gesundheitsversorger Verantwortung für eine Region übernehmen, Guidance-Strukturen aufbauen und dafür sorgen, alle Bevölkerungsschichten gleichermaßen zu erreichen.

Im Koalitionsvertrag der Ampelregierung von 2021 finden sich gute Ansätze, um die Situation zu verbessern. Geplant sind beispielsweise spezifische Vergütungsstrukturen für integrierte, multiprofessionelle Gesundheits- und Notfallzentren, die eine wohnortnahe, bedarfsgerechte, ambulante und kurzstationäre Versorgung sicherstellen sollen. Dabei sollen bevölkerungsbezogene Versorgungsverträge (Gesundheitsregionen) und innovative Versorgungsformen attraktiver ausgestaltet werden, unter anderem durch Ausweitung sowie eine höhere Verbindlichkeit von Verträgen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern. Die Koalition plant zudem eine sektorübergreifende Vergütung durch Hybrid-DRGs, die Leistungen vom Ort der Leistungserbringung entkoppeln. Konkret soll bei gegebener Vergleichbarkeit die Leistungsvergütung preisgleich und anhand identischer Qualitätsparameter sowie Dokumentations- und Prüfungsregelungen erfolgen, unabhängig davon, ob sie in der Praxis, im MVZ oder im Krankenhaus erbracht wurden. Außerdem sollen niederschwellige Beratungsangebote auf- und ausgebaut werden, wie zum Beispiel Gesundheitskioske, Gemeindeschwestern und Gesundheitslotsen. Hier findet Beratung zu allen Fragen der Gesundheit und Gesundheitsförderung statt – in vielen verschiedenen Sprachen und ausgerichtet auf die Bevölkerungsstruktur in den jeweiligen Stadtteilen.

Ein auf Prävention, Gesundheitsförderung und Versorgungsoptimierung ausgerichtetes System zu etablieren, stellt einen Kraftakt dar. Die Liste der Anforderungen ist lang: Es braucht Versorgungs- und Präventionsprogramme, digitale und telemedizinische Lösungen, Datenanalysen, Vernetzung lokaler Akteure, neue interdisziplinäre Gesundheitszentren, betriebliches Gesundheitsmanagement und interprofessionelle Qualitätszirkel. Essenziell ist auch ein betriebswirtschaftliches Anreizsystem, das die relativ bessere Produktion von Gesundheit belohnt sowie aktivere, in ihrer Eigenverantwortlichkeit und ihrem Engagement gestärkte Bürger:innen und Patient:innen.

Es liegt auf der Hand, dass die Transformation eines Wirtschaftszweigs von insgesamt mehr als 350 Milliarden Euro Umsatz pro Jahr erhebliche Investitionen benötigt. Hier braucht es gesamtgesellschaftliche Anstrengungen etwa durch die Einführung von Gesundheitstransformationsfonds, über die wir heute durch Investitionen die Gesundheitsversorgung von morgen verbessern.

Wie aber ist diese enorme Aufgabe anzupacken und welche Akteure können dabei welche Rolle spielen? Eine Lösung sind Gesundheitsmanagementunternehmen, die Gesundheitsförderung und Gesundheitsversorgung in die regionale Verantwortung ­nehmen, die besten verfügbaren Technologien nutzen und integrierte Versorgungssysteme entwickeln. Dabei fungieren sie als Integratoren oder Orchestratoren im Gesamtsystem. Ihr Verdienst ist durch Verträge mit Krankenkassen geregelt und bemisst sich an dem produzierten relativen gesundheitlichen Mehrwert für die Bevölkerung sowie den daraus resultierenden Einsparungen.

Das Grundmodell könnte so aussehen: Eine Region erhält auf Grundlage ihrer Bevölkerungs-, Morbiditäts- und Siedlungsstruktur ein pro- oder retrospektives Budget für die Gesundheitsversorgung sowie als Vergütung einen Anteil an den reduzierten Ausgaben. Das heißt, dass ein Budgetträger zusammen mit den Leistungserbringern der Region die Versorgung der Bevölkerung sicherstellt. Dabei liegt der Fokus auf Präventionsmaßnahmen, Digitalisierung und sektorübergreifenden Innovationen mit dem Ziel, Krankheiten oder deren Fortschreiten zu vermeiden und damit auch die Anzahl stationärer Behandlungen zu reduzieren. Langfristige Verträge könnten zusätzliche finanzielle Anreize schaffen, beispielsweise dadurch, dass Fehlbehandlung durch schlechtere Erträge im Folgejahr bestraft würde.

Beispiel für ein solches bereits existierendes Modell ist die Gesundes Kinzigtal GmbH, eine Gemeinschaftsgründung der auf integrierte Versorgung spezialisierten Management- und Beteiligungsgesellschaft OptiMedis AG und des Medizinischen Qualitätsnetzes – Ärzteinitiative Kinzigtal e.V. (MQNK). Sie steuert und koordiniert die medizinische Gesamtversorgung für alle gut 34.000 AOK- und SVLFG-Versicherten der Region Kinzigtal. Dies umfasst alle medizinischen Diagnosen und gilt über alle Leistungserbringer hinweg.

Evaluationen bestätigen den Erfolg des Modells. So zeigte sich, dass die beteiligten Krankenkassen mit Gesundes Kinzigtal Einsparungen von 6,8 Millionen Euro für das Jahr 2020 realisieren konnten. Verglichen mit der Kontrollgruppe der Versicherten in Deutschland sind das etwa 200 Euro Einsparung pro Versicherten. Die aktuelle Mitgliederbefragung aus dem Jahr 2021 hat ergeben, dass sich rund 45 Prozent der Mitglieder „etwas besser“ oder „deutlich besser“ gesundheitlich betreut fühlen als vor der Einschreibung. Etwa 90 Prozent der Befragten würden ihren Freund:innen oder Verwandten eine Mitgliedschaft empfehlen. Gleichzeitig fördert die Mitgliedschaft eine gesunde Lebensweise und erhöht die Gesundheitskompetenz der Teilnehmenden. So gaben 18 Prozent der Befragten an, „insgesamt gesünder“ zu leben.

Nach dem erfolgreichen Modell Kinzigtal hat die OptiMedis AG vergleichbare Projekte in Hamburg und in Hessen (Werra-Meißner-Kreis und Schwalm-Eder-Kreis) gestartet, weitere sind in Planung. Solche Projekte brauchen schon in der Frühphase qualitativ hochwertige Daten, IT-Kompetenz, Risikobereitschaft, Investitionsfähigkeit und Public Health Know-how. Labore wären deshalb durch ihre Kooperation mit und IT-Anbindung zu ambulanten und stationären Leistungserbringern in der Region ideal positioniert, um ähnliche Projekte ins Leben zu rufen – zusammen mit Partnern in ihrer Region wie Krankenhäusern oder Ärztenetzwerken. Für Labore liegt darin die Chance auf ein neues Geschäftsmodell mit großem Potenzial – und für das Gesundheitssystem und ihre Akteure die Möglichkeit, die Versorgung einer Region messbar zu verbessern.