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Seit mehr als zehn Jahren ringen Ärzte und die private Krankenversicherung um eine Reform der seit 1982 gültigen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Der 1977 eingeführte Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) für Kassenpatienten wurde dagegen in den letzten Jahren mehrfach reformiert, zuletzt 2018. Bei allen Unterschieden: Diskutiert und (neu) verhandelt werden beide immer wieder. Wie ist der aktuelle Stand der beiden Gebührenordnungen? Welche Punkte sind strittig und welche Ziele haben die jeweiligen Verhandlungspartner? Einen Blick hinter die Kulissen gaben Dr. Dieter Auch und Boris von Maydell für die gesetzlichen Krankenkassen, Dr. Volker Leienbach aus Sicht der privaten Krankenversicherung sowie Dr. Theodor Windhorst als Vertreter der Ärztekammer. Prof. Dr. Herbert Rebscher, ehemals Vorstandsvorsitzender der Deutschen Angestellten Krankenkasse und heute Geschäftsführer der IGV Research, leitete das Gespräch (Abb. 1).

Ein Beitrag von den Roche Tagen 2018

In Deutschland werden ärztliche Leistungen von den gesetzlichen und den privaten Krankenkassen nach unterschiedlichen Regelwerken vergütet. Für die Behandlung privat versicherter Patienten gilt die GOÄ, für gesetzlich Versicherte der EBM (Glossar). Die Gebührenordnungen unterscheiden sich in Preisen und Leistungsumfang. Darüber hinaus gelten in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) im Gegensatz zur privaten Krankenversicherung (PKV) Budgetierungen und Wirtschaftlichkeitsprüfungen. „Diese unterschiedlichen Rahmenbedingungen schlagen sich auch in den aktuellen Verhandlungen der Gebührenordnungen nieder“, leitete Herbert Rebscher die Diskussion ein. „Dabei geht es um die Gestaltung der Gegenwart: Woher kommt das Geld für Laborleistungen?“

Die Sicht der Vertragsärzte (Glossar) schilderte Dieter Auch. Die Ärzte in Deutschland stehen bei ihren Laboranforderungen unter dhohem Kostendruck. Seit Jahren steigen die Ausgaben für das Labor – pro Jahr um rund fünf Prozent. Die Steigerungsrate der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (Glossar) hält damit jedoch nicht Schritt, sie liegt derzeit um mehr als die Hälfte unter der Honorarentwicklung der Labore. „Genau diese Schere ist das Problem“, betonte Auch. „Denn die Vertragsärzte können diese Mengendynamik für das Labor nur zu Lasten anderer vertragsärztlicher Leistungen finanzieren.“

Um diese Schere zu schließen und die Finanzmittel, die Honorare und die Leistungen in Einklang zu bringen, fanden in den vergangenen Jahren regelmäßig EBM-Reformen statt. Sie führten verschiedene Instrumente ein:

• 1999 beispielsweise den so genannten Wirtschaftlichkeitsbonus (Glossar)

• 2012 eine bundeseinheitliche Mengensteuerung von Laborleistungen, wodurch die Gesamt-Anforderungszahlen sanken

• 2018 die Begrenzung der Mengendynamik durch regionale Verteilung der Honorare und Nachjustierung des Wirtschaftlichkeitsbonus. „Im Zusammenhang mit der Regionalisierung plant die KBV (Glossar), von dieser honorartechnischen Steuerung wegzugehen und die Mengensteuerung stärker an den medizinischen Erfordernissen auszurichten. Ziel ist eine qualitativ hochwertige Laborversorgung, ein ressourcenschonender Umgang mit Laboruntersuchungen und Transparenz über die Notwendigkeit von Schrittinnovationen“, sagte Auch.

Am anderen Ende des Spannungsfelds, in dem Vertragsärzte sich befinden, stehen Innovationen, beispielsweise die Digitalisierung. „Wir haben in den vergangenen Jahren viel Energie in die Digitalisierung im Labor gesteckt“, so Auch. „Denn ohne IT-Unterstützung ist hohe Effizienz im Labor nicht realisierbar.“ Die Entwicklung sei weit fortgeschritten: Durch die digitale Übermittlung von standardisiert protokollierten Daten, beispielsweise von Aufträgen und Befunden, sei nun eine medienbruchfreie Übertragung zwischen Einsendern und Laboren einschließlich digitaler Signatur technisch möglich. Digitalisierung habe jedoch auch Nachteile, warnt Auch: „Die Kosten für Einsatz und Wartung der IT sowie die Schulung der Ärzte müssen aus den Effizienzreserven im Laborbereich gedeckt werden.“

Neben den Fortschritten benennt Auch Innovationsbremsen. Ursache dafür seien die oft langwierigen Beratungen der KVen (Glossar). Innovative Testverfahren wie nukleinsäurebasierte Erregernachweise beispielsweise hätten bisher keinen Eingang in den EBM gefunden und könnten demzufolge nicht abgerechnet werden. Neue Biomarker ließen sich – nicht optimal, aber immerhin – meist als „ähnliche Untersuchungen“ analog zu vorhandenen Leistungen im EBM abrechnen. Dr. Auch resümierte die Folgen dieser zähen Vorgehensweise: „Deshalb hat der Gesetzgeber uns schließlich vorgeschrieben, den Umgang mit Innovationen wie multiresistenten Erregern, Telemedizin und der Antibiotika-Resistenzstrategie im EBM zu regeln.“

Boris von Maydell befürwortete eine Mengensteuerung für Laborleistungen. „Jede Ausgabensteigerung im ärztlichen, im Krankenhaus- oder im Laborbereich, die höher ist als die Entwicklung der Grundlohnsumme (Glossar), verursacht langfristig ein Problem in der Finanzierung der GKV – auch zu Zeiten voller Kassen. Eine Mengensteuerung wird natürlich vielfach kritisch bewertet, weil sie für jeden Leistungserbringer eine Begrenzung in den Abrechnungsmöglichkeiten bedeutet. Sie ist aus Kassensicht jedoch essenziell für jede Laborreform, um sicherzustellen, dass Wirtschaftlichkeitskriterien bei der Durchführung von Laborleistungen berücksichtigt werden.“

Ein schwieriges Thema ist von Maydell zufolge die Honorarverteilung: Sie liegt seit dem 01.01.2012 wieder in der Verantwortung der KVen und wird regional unterschiedlich umgesetzt. Im Nachhinein betrachtet, sei es ein Fehler gewesen, dass sich die Kassenseite dieses Thema über das GKV-Versorgungsstrukturgesetz aus der Hand habe nehmen lassen. Die Einführung des Grundbetrages „Labor“ 2012 habe dann zu innerärztlichen Verteilungskonflikten geführt. Auslöser der Konflikte waren die steigenden Nachschussbeträge, die regelmäßig anfielen, weil das Geld im Labortopf nicht ausreichte. Hausund Fachärzte mussten für das Defizit fast in gleicher Höhe aufkommen.

Durch die zum 1. April dieses Jahres umgesetzte Labor-Reform sollen diese Verteilungskonflikte durch einen sinkenden Nachschussbedarf beendet werden. Aus dem Grundbetrag „Labor“ werden nur noch der angepasste Wirtschaftlichkeitsbonus und speziell definierte Laboruntersuchungen vergütet. Die Verteilung der Nachschüsse ist jetzt so geregelt, dass die Anteile der Haus- und Fachärzte ihrem jeweiligen Anteil am Grundbetrag „Labor“ entsprechen. „Ein wichtiges Ziel der Kassenseite war es, einen ‚Probentourismus‘ aufgrund von regional unterschiedlichen Preisen und einer vollständigen Regionalisierung der Honorarverteilung zu verhindern“, so von Maydell. „Dieses Ziel konnte nur in Teilen erreicht werden.“

Neben der Abrechnungsmöglichkeit bestehender Laborleistungen werden laufend Innovationen in den Leistungskatalog der GKV übernommen. Deren Einführung in die Regelversorgung kann unterschiedlich erfolgen. Grundsätzlich ergeben sich drei Möglichkeiten:

• Der Gesetzgeber ermöglicht die Kostenübernahme über ein neues Gesetzgebungsverfahren.

• Die AG „Labor“ des Bewertungsausschusses nimmt im Rahmen eines HTA (Glossar) eine Nutzenbewertung vor, deren Ergebnis positiv ausfällt.

• Für besondere Leistungen über den normalen EBM hinaus können Krankenkassen Selektivverträge abschließen.

Als Beispiel für einen Selektivvertrag nannte von Maydell eine Kooperation des Verbands der Ersatzkassen (vdek) mit zertifizierten Brust- und Gynäkologiezentren. „Neue Leistungen in den EBM zu bringen, bedeutet immer: Alle zugelassenen Leistungserbringer dürfen sie sofort abrechnen, unabhängig davon, wie viel Erfahrung sie in diesem Bereich mitbringen. Teilweise gibt es jedoch spezifische Anforderungen – wie qualitätsgesicherte Gentests in dem genannten Beispiel – die derzeit nur durch ganz bestimmte Einrichtungen (beispielsweise Unikliniken) durchgeführt werden sollten. Eine solche Zentrenbildung ist im derzeitigen Gesundheitssystem bei bereits im EBM enthaltenen Leistungen rechtlich nicht durchsetzbar. Umso wichtiger ist es für die GKV, diesen Prozess bei einigen Innovationen über Selektivverträge sicherzustellen.“

Theodor Windhorst begann mit einem Rückblick auf 2016, als ein Sonderärztetag die bereits weit gediehenen GOÄ-Verhandlungen stoppte. Die Novellierung der GOÄ soll grundsätzlich die sprechende Medizin gegenüber der technischen Medizin aufwerten. Bei unverändertem Gesamtbudget ginge diese Regelung automatisch zu Lasten der Labormedizin. Eine Folgenabschätzung kurz vor dem Verhandlungsstopp hatte ein Umsatzrisiko bei Laborärzten von 30 % prognostiziert. „Unser Fehler war, die Berufsverbände der Ärzte nicht häufiger einzubinden“, räumte Windhorst ein. „Dadurch meinten einige Arztgruppen ‚durch den Rost zu fallen‘. Fakt ist: Wir haben in unserem Gesundheitssystem mit einem endlichen Budget zu haushalten. Wenn man Verschiebungen vornimmt, muss man die Menschen, die in diesem System arbeiten – also alle Ärztegruppen –, mitnehmen.“

Die Qualität der Labore dürfe nicht leiden, betonte Windhorst. „Es geht trotz der reduzierten Abrechnungsmöglichkeiten nicht um einen ‚Ausverkauf ‘. Wir brauchen im Labor weiterhin eine hochqualifizierte Qualitätssicherung und verlässliche Proben, auf die viele diagnostische und therapeutische Maßnahmen im EBM aufbauen.“ In diesem Zusammenhang unterstrich Windhorst erneut die Bedeutung der Zusammenarbeit von Ärzten und Verbänden. Branchenspezifische Sicherheitsstandards ließen sich nur mit dem Sachverstand aller Partner und miteinander schaffen, nicht gegeneinander.

Windhorst forderte, in der Diskussion um die GOÄ den EBM immer mitzudenken. „Wenn wir die Diskussion um die GOÄ alleine führen, haben die ostdeutschen Bundesländer nichts davon“, erläuterte er. „Bei nur 1–2 % Privatpatienten würde von einer Erhöhung einseitig der Westen profitieren.“ Ebenso benachteiligt würden ländliche Regionen, die über weniger Privatpatienten verfügen als die Städte. „Dadurch würden wir diejenigen Ärzte belohnen, die in die Städte gehen. Wir aber wollen die Versorgung so gestalten, dass sie durch die GOÄ-Reform nicht zum Stillstand kommt.“

Eine komplette Konvergenz von GOÄ und EBM wies Windhorst zurück, das duale System müsse erhalten bleiben. In Hamburg würden allerdings bereits Beamte zur GKV zugelassen, dort sei man längst auf dem Weg zur Einheitsversicherung (der sogenannten „Bürgerversicherung“). „In einigen politischen Bereichen sind wir in der Diskussion bereits abgehängt“, warnte er. „Wir sollten daher zusehen, dass das System, das wir wollen, funktioniert. Außerdem müssen wir mit den Verbänden neue Qualitätsstandards vereinbaren, damit wir nicht den Doktor oder Labormediziner ‚light‘ schaffen. Nur so können wir unsere GOÄ-Reform auch der Politik schmackhaft machen.“

Volker Leienbach nannte die GOÄ ein unbedingt nötiges Referenzsystem gegenüber dem EBM, von dem sowohl die PKV als auch die Ärzte profitierten. „Wir brauchen die GOÄ-Reform aus politischen Gründen, aber auch für das Alltagsgeschäft. Die veraltete GOÄ verursacht viel Stress zwischen Arzt und Patient, weil ersterer neue Leistungen analog zu alten bewerten muss – das versteht doch kein Mensch.“ Ärger gebe es auch im Abrechnungsverfahren zwischen Ärzteschaft und PKV. Pro Privatversichertem werde – verglichen mit einem gesetzlich Versicherten – jedes Jahr das Fünffache für Labordiagnostik aufgewendet. Gründe dafür seien sowohl ein Preiseffekt durch höhere Honorare als auch ein Mengeneffekt. „Wir haben bislang keinen Beleg dafür, dass die Morbidität diese Mehrmengen rechtfertigen würde. Es gibt also nicht nur medizinische Gründe für die deutliche Diskrepanz in der Vergütung von PKV und GKV, das müssen wir untersuchen.“

Gleichzeitig dürften wesentliche Züge der PKV nicht verloren gehen, denn sie sei Türöffner für Innovationen, die im Anschluss in die Breite getragen würden. Auch das Thema Digitalisierung sei über die GOÄ besser abzubilden als über den EBM. Weitere Unterschiede zur GKV seien die Einzelleistungsvergütung und das Fehlen von Budgetierung sowie Abstaffelungsregelungen (Glossar).

Zum Abschluss gab Leienbach einen Ausblick auf die zukünftigen GOÄ-Verhandlungen. Er konstatierte neuen Schwung, einhergehend mit einer Professionalisierung aller Verhandlungspartner und der Erkenntnis, dass man angesichts des Drucks auf die Dualität von GKV und PKV schnell zu einem Ergebnis kommen müsse. Das gemeinsame Konzept bilde den aktuellen Stand der Medizin ab und ermögliche die rasche Aufnahme künftiger medizinischer Innovationen in die GOÄ. Aber: Die Bundesregierung habe im Koalitionsvertrag die Einrichtung einer wissenschaftlichen Kommission beschlossen, die den Reformbedarf in der GKV- und in der PKV-Honorierung identifizieren und Vorschläge an die Politik machen solle. Vor diesem Kommissionsbericht seien keine Entscheidungen zu erwarten, der Entscheidungsprozess könne somit frühestens 2020 eingeleitet werden.

„Auch ich rechne nicht mit einer neuen GOÄ in dieser Legislaturperiode“, bekräftigte Herbert Rebscher in seiner Zusammenfassung. „Die Kommission wird den Sachverstand der Verhandlungspartner binden, die ihr zuarbeiten. Danach wird die Politik den Kommissionsbericht mit spitzen Fingern anfassen – vor der Bundestagswahl 2021 wird damit sicher nichts weiter geschehen. Und ob die neue Bundesregierung – wie auch immer sie sich zusammensetzen mag – als erstes Projekt ausgerechnet die GOÄ- Reform angeht, bezweifle ich doch sehr.“ Realistisch sei eine Wiederaufnahme der Diskussionen im Jahr 2022.

Glossar

• Abstaffelungsregelung: Jeder Arzt erhält pro Quartal ein definiertes Regelleistungsvolumen (RLV) in Euro. Leistungen im RLV werden mit einem bundesweit einheitlichen Punktwert/Preis vergütet. Zusätzliche Leistungen werden zu einem geringeren (abgestaffelten) Preis erstattet

• BÄK (Bundesärztekammer): Spitzenorganisation der ärztlichen Selbstverwaltung und Arbeitsgemeinschaft der 17 deutschen Ärztekammern

• EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab): definiert die Leistungen und Vergütungen

  der GKV. Sie werden durch die Spitzenverbände der GKV und die KBV (s. u.) geregelt, die sich paritätisch im Bewertungsausschuss zusammenfinden. Seit 2007 hat das Bundesministerium für Gesundheit die Möglichkeit, Beschlüsse zu beanstanden

• Grundlohnsumme: bundesweite Summe der beitragspflichtigen Löhne und Gehälter, aus denen Krankenversicherungsbeiträge zu leisten sind

• HTA (Health Technology Assessment): systematische Bewertung medizinischer Verfahren und Technologien als Entscheidungshilfe für gesundheitspolitische Fragestellungen

• KBV (Kassenärztliche Bundesvereinigung): Dachverband der KVen (s. u.). Vertritt die Interessen der rund 172 000 freiberuflichen Vertragsärzte und Psychotherapeuten

• KV (Kassenärztliche Vereinigungen): Selbstverwaltung der Vertragsärzte (s. u.)

• MGV (Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung): finanziert die Mehrzahl der Leistungen des Gesamthonorars von Ärzten für die Behandlung von Versicherten der GKV. Sie unterliegt einer Mengensteuerung, bei Überschreitungen kommt es zu abgestaffelten Preisen (s. o.)

• Vertragsarzt: Arzt, der von seiner KV (s. o.) die Zulassung für die Behandlung von gesetzlich Versicherten bekommen hat und seine Leistungen mit den GKVen abrechnet

• Wirtschaftlichkeitsbonus: Veranlassen und erbringen Ärzte Laborleistungen in wirtschaftlicher Weise, können sie einen Wirtschaftlichkeitsbonus erhalten und dadurch den Überschuss einer Praxis steigern