Die Tuberkulose wird von einem Bakterium, mycobacterium tuberculosis, verursacht. Der deutsche Arzt und Bakteriologe Robert Koch hat den Keim im Jahr 1882 entdeckt und als Verursacher der Tuberkulose erkannt – seinerzeit eine wissenschaftliche Sensation.

Die Bakterien gelangen beim Husten, aber auch beim Sprechen und Niesen mit der ausgeatmeten Luft des Infizierten in feinsten Tropfen nach außen und werden von anderen Menschen eingeatmet (kurz: Tröpfcheninfektion). Um sich anzustecken, muss ein Mensch über längere Zeit von sehr vielen Keimen umgeben sein.

Besonders gefährdet sind deshalb Personen, die in engen, schlecht gelüfteten Räumen mit an offener Tuberkulose Erkrankten zusammenleben. Auch über den Rachen, die Haut oder den Darm können die Bakterien in den menschlichen Körper eindringen. Eine Ansteckung über den Darm geschah früher häufig in ländlichen Gebieten, wenn die Menschen, vor allem Kinder, Milch von Kühen tranken, die mit dem Erreger der Rindertuberkulose infiziert waren. Seit die Rindertuberkulose in den Industriestaaten ausgerottet ist, kommt diese Art der Ansteckung nicht mehr vor. In Entwicklungsländern ist dieser Infektionsweg jedoch nach wie vor von Bedeutung.

Ein Tuberkulose-Bakterium, das über die Atemluft in den Körper eingedrungen ist, gelangt in der Lunge in feine Bläschen, die Alveolen. Dort patrouillieren ständig Fresszellen des Immunsystems, so genannte Makrophagen. Sie erkennen die Krankheitskeime als fremd und verleiben sie sich ein, um sie zu „verdauen“ und dadurch unschädlich zu machen. Das gelingt den Makrophagen bei den meisten Eindringlingen – das Tuberkulosebakterium aber widersteht den zersetzenden Enzymen der Fresszellen, vermutlich, weil seine dicke Zellwand es vor den Angriffen schützt. Jedenfalls überleben die Bakterien nicht nur in den Makrophagen – sie vermehren sich auch in ihnen. Diese infizierten Makrophagen produzieren Botenstoffe, mit denen sie Immunzellen über ihren gefährlichen Inhalt informieren und anlocken. Damit beginnt das lebenslange Kräftemessen des Immunsystems mit den Bakterien. Besondere Immunzellen, so genannte CD4- und CD8-Zellen, eilen zu den infizierten Makrophagen, umzingeln sie und sorgen dafür, das ein Bindegewebswall entsteht, der verkalken kann und die Makrophagen mitsamt ihrer gefährlichen Fracht umschließt. Diese knötchenartigen Gewebeveränderungen nennen Mediziner „Tuberkel“ (lat. „kleine Schwellung“) – sie haben der Tuberkulose ihren Namen gegeben. Die Bakterien sind in den Tuberkeln oder „tuberkulösen Granulomen“ ruhig gestellt. Die Betroffenen ahnen nicht, dass sie sich mit Tuberkulose infiziert haben, sie fühlen sich nicht krank und sind vor einer erneuten Infektion weitgehend geschützt. Doch das labile Gleichgewicht kann ins Wanken geraten, etwa wenn das Immunsystem geschwächt oder anderweitig besonders beansprucht wird. Dann entwickelt sich die Tuberkulose weiter. Dies kann Jahre nach der Erstinfektion geschehen und ist bei jedem 5.-10. Patienten der Fall. Dies bedeutet: 90-95% der Menschen, die sich mit Tuberkulosebakterien infiziert haben, bleiben gesund: Dem Immunsystem gelingt es, die Bakterien dauerhaft in Schach zu halten. Typische erste Krankheitszeichen sind Husten oder Hüsteln, Gewichtsabnahme, Appetitlosigkeit, Müdigkeit, leichtes Fieber, Stechen in der Brust, Nachtschweiß und Auswurf.